SOLUCIÓN INYECTABLE

Vía de administración: Intramuscular, intravenosa o subcutánea (por infusión).

Tratamiento para sobrecarga crónica de hierro: El principal objetivo de la terapia de quelación en la sobrecarga de hierro en pacientes jóvenes es alcanzar un equilibrio en el hierro y evitar la hemosiderosis, mientras que en el paciente de mayor edad es deseable un equilibrio negativo del hierro a fin de disminuir lentamente las reservas aumentadas de hierro y evitar los efectos tóxicos del mismo.

Niños y adultos: Se recomienda que la terapia con DESFERAL^® se inicie después de las primeras 10 ó 20 transfusiones de sangre o cuando el nivel sérico de ferritina haya alcanzado los 1,000 ng/ml. La sobrecarga de hierro o dosis excesivas de DESFERAL^® pueden producir retraso en el crecimiento. Si el tratamiento quelante se inicia antes de los 3 años de edad, el crecimiento debe supervisarse cuidadosamente y la dosis media diaria no debe exceder de 40 mg/kg.

La dosis y el modo de administración pueden ser determinados individualmente y adaptarse durante el curso de la terapia de acuerdo con la severidad de la carga de hierro del paciente. Debe utilizarse la dosis efectiva mínima. Para valorar la respuesta a la terapia de quelación, puede supervisarse inicialmente la excreción urinana de hierro en 24 horas, diariamente, y establecer la respuesta a dosis crecientes de DESFERAL^®. Una vez que se haya establecido la dosis apropiada, las tasas de excreción urinaria de hierro pueden ser valoradas en intervalos de algunas semanas. De manera alterna, la dosis media diaria puede ser ajustada de acuerdo con el valor de ferritina para mantener el índice terapéutico inferior a 0.025 [es decir, la dosis media diaria (mg/kg) de DESFERAL^® dividida entre el nivel sérico de ferritina (µg/lt.) por debajo de 0.025. La dosis diaria promedio de DESFERAL^® generalmente está entre 20 y 60 mg/kg.

En general, los pacientes con un nivel sérico de ferritina inferior a 2,000 ng/ml, requieren alrededor de 25 mg/kg/día. Los pacientes con un nivel sérico de ferritina entre  2,000 y 3,000 ng/ml, requieren alrededor de 35 mg/kg/día. Los pacientes con nivel sérico de ferritina pueden requerir hasta 55 mg/kg/día. No es aconsejable exceder regularmente una dosis diaria promedio de 50 mg/kg/día, excepto cuando sea necesaria una quelación realmente intensiva en pacientes que han concluido su crecimiento. Si los valores de ferritina caen por debajo de 1,000 ng/ml, el riesgo de toxicidad por DESFERAL^® aumenta; es importante ser particularmente cuidadosos al supervisar a estos pacientes y quizás considerar bajar la dosis semanal total. Las dosis dadas equivalen a la dosis diaria promedio. Como la mayoría de los pacientes toman el fármaco menos de 7 días a la semana, la dosis real por infusión generalmente difiere de la dosis diaria promedio; por ejemplo, si se requiere una dosis diaria promedio de 40 mg/kg/día y el paciente usa la bomba 5 noches a la semana, cada infusión debe contener 56 mg/kg.

La quelación regular con DESFERAL^® ha demostrado mejorar la expectativa de vida en paciente con talasemia.

La infusión subcutánea lenta por medio de una bomba de infusión portátil de peso ligero por un periodo de 8 a 10 horas es considerada como eficaz y especialmente cómodo para los pacientes ambulatorios, pero también puede ser administrado en un periodo de 24 horas. DESFERAL^® debe ser utilizado con la bomba 5 a 7 veces a la semana. DESFERAL^® no está formulado para tolerar la inyección subcutánea en bolo.

Infusión intravenosa durante la transfusión sanguínea: La disponibilidad de una línea IV (catéter intravenoso) durante la transfusión sanguínea hace posible administrar una infusión IV sin molestias adicionales para el paciente. Esto es particularmente útil para pacientes que se adhieren escasamente a las infusiones SC. La solución de DESFERAL^® no debe ponerse directamente en la bolsa de sangre, pero puede agregarse a la línea sanguínea por medio de un adaptador en "Y" localizado cerca del punto venoso de inyección. La bomba del paciente debe ser utilizada para administrar DESFERAL^® en la manera acostumbrada. Los pacientes y enfermeras deben ser advertidos para no acelerar la infusión, ya que un bolo IV de DESFERAL^® puede producir un colapso agudo (ver Precauciones generales).

Infusión IV continua: Los sistemas IV implantados pueden ser utilizados cuando se efectúa una quelación intensiva. La infusión IV continua está indicada en pacientes que son incapaces de continuar las infusiones SC y en aquellos que tienen problemas cardiacos secundarios a sobrecarga de hierro. La dosis de DESFERAL^® depende de la magnitud de la sobrecarga del paciente. La excreción urinaria de hierro en 24 horas debe ser medida regularmente cuando se requiere quelación intensiva (IV), y la dosis debe ajustarse de acuerdo con la primera. Se debe tener cuidado al purgar la línea para evitar la infusión súbita de DESFERAL^® residual, que podría estar presente en el espacio muerto de la línea, ya que esto podría producir un colapso grave (ver Precauciones generales).

Administración intramuscular: Como las infusiones SC son más eficaces, las inyecciones IM se dan sólo cuando las infusiones SC no son factibles.

Cualquiera que sea la ruta de administración elegida, la dosis individual de mantenimiento a elegir dependerá de la tasa de excreción de hierro del paciente.

Uso concomitante de vitamina C: Los pacientes con sobrecarga de hierro generalmente se tornan deficientes en vitamina C, probablemente porque el hierro oxida la vitamina. Como un adyuvante de la terapia de quelación, se puede dar vitamina C en dosis hasta de 200 mg diarios, en dosis divididas, comenzando después de un mes inicial de tratamiento regular con DESFERAL^® (ver Precauciones generales). La vitamina C aumenta la disponibilidad del hierro para la quelación. En general, 50 mg son suficientes para niños menores de 10 años de edad y 100 mg para niños mayores. Las dosis mayores de vitamina C no producen ningún aumento adicional en la excreción del complejo de hierro.

• Tratamiento por envenenamiento agudo por hierro: DESFERAL^® es un elemento adjunto de las medidas estándar utilizadas generalmente en el tratamiento de la intoxicación por hierro.

El tratamiento con DESFERAL^® está indicado en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Todos los pacientes sintomáticos que muestren más que síntomas transitorios (por ejemplo, más de un episodio de emesis o evacuación de heces blandas),
• Pacientes con evidencia de letargo, dolor abdominal significativo, hipovolemia, o acidosis,
• Pacientes con resultados radiográficos abdominales positivos que demuestren radiopacidades múltiples (la gran mayoría de estos pacientes procederán a desarrollar envenenamiento sintomático por hierro),
• Cualquier paciente sintomático con un nivel sérico de hierro superior a 300 a 350 µg/dl, independientemente de la capacidad total de unión de hierro (TIBC). También se ha sugerido que debe considerarse un abordaje conservador sin terapia con DESFERAL^® o un desafío cuando los niveles séricos de hierro están entre los límites de 300 a 500 µg/dl en pacientes asintomáticos, así como en aquellos con emesis no sanguinolenta, autolimitada, o diarrea sin otros síntomas.

La administración IV continua de DESFERAL^® es la vía preferida, y la velocidad recomendada para infusión es de 15 mg/kg por hora y debe ser disminuida tan pronto como la situación lo permita, generalmente después de 4 a 6 horas, de manera que la dosis total IV no exceda la recomendación de 80 mg/kg en ningún período de 24 horas.

Se piensa que los siguientes criterios sugeridos representan los requerimientos apropiados para suspender DESFERAL^®.

La terapia de quelación debe continuarse hasta que estén satisfechos todos los criterios siguientes:

• El paciente debe estar libre de signos o síntomas de intoxicación sistémica por hierro (por ejemplo, sin acidosis, ni empeoramiento de la hepatotoxicidad),
• Idealmente, un nivel sérico de hierro corregido debe ser normal o bajo (cuando el nivel de hierro cae por debajo de 100 µg/dl). Como los laboratorios no pueden medir las concentraciones séricas de hierro con precisión en presencia de DESFERAL^®, es aceptable suspender DESFERAL^® cuando todos los demás criterios se cumplen si la concentración medida de hierro sérico no está elevada.
• En pacientes que inicialmente mostraron radiopacidades múltiples, se deben obtener radiografías repe­tidas de abdomen para asegurar que han desaparecido antes de suspender DESFERAL^®, porque sirven como un marcador de la absorción continua de hierro,
• Si el paciente inicialmente desarrolló orina color vino rosado con la terapia con DESFERAL^®, parece razonable que el color de la orina deba volver a lo normal antes de suspender DESFERAL^® (la ausencia de orina color vino rosado no es suficiente por sí misma para indicar la suspensión de DESFERAL^®).

La efectividad del tratamiento depende de un gasto adecuado de orina a fin de asegurase de que el complejo de deferoxamina-hierro, sea excretado del cuerpo. Si se desarrolla oliguria o anuria, puede ser necesario realizar diálisis peritoneal, hemodiálisis o hemofiltración.

• Tratamiento para sobrecarga crónica de aluminio en pacientes con insuficiencia renal terminal: Los complejos de hierro y aluminio de DESFERAL^® son dializables. En pacientes con insuficiencia renal, su eliminación aumentará con la diálisis.

Los pacientes con evidencia de síntomas o disfunción orgánica debida a sobrecarga de aluminio deben recibir tratamiento con DESFERAL^®. Aun en pacientes asintomáticos, el tratamiento con DESFERAL^® debe considerase si los niveles séricos de aluminio están constantemente por arriba de 60 ng/ml, y se asocian con una prueba positiva de infusión de DESFERAL^® (ver Prueba de infusión con DESFERAL^® para sobrecarga de aluminio en pacientes con insuficiencia renal terminal), particularmente si los hallazgos de la biopsia ósea muestran evidencia de enfermedad ósea relacionada con aluminio.

DESFERAL^® debe ser administrado con una dosis de 5 mg/kg una vez a la semana. Para pacientes con niveles séricos de aluminio post-DFO hasta 300 ng/ml, DESFERAL^® debe administrase en infusión IV lenta durante los últimos 60 minutos de una sesión de diálisis. Para pacientes con un valor sérico de aluminio pos-DFO por arriba de 300 ng/ml, DESFERAL^® debe ser administrado en infusión IV lenta en 5 horas, antes de la sesión de diálisis. Después de completar el primer curso de 3 meses de tratamiento con DESFERAL^®, seguido por un periodo de eliminación de 4 semanas, debe realizase una prueba de infusión con DESFERAL^®. Si dos pruebas sucesivas de infusión con DESFERAL^®, efectuadas con intervalo de 1 mes dan niveles de aluminio menores a 50 ng/ml por arriba de la basal, no se recomiendan nuevos tratamientos con DESFERAL^®.

En pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria continua (DCAP) o diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC), DESFERAL^® debe administrase una vez a la semana a una dosis de 5 mg/kg antes del intercambio final del día. En estos pacientes se recomienda utilizar la vía intraperitoneal. Sin embargo, DESFERAL^® también puede aplicarse por vía IM, por infusión IV lenta o SC.

Prueba con DESFERAL^®: Esta prueba se basa en el principio de que en sujetos normales DESFERAL^® no aumenta la excreción de hierro y aluminio por arriba de un límite determinado.

Prueba de DESFERAL^® para sobrecarga de hierro en pacientes con función renal normal: Se deben inyectar 500 mg de DESFERAL^®, por vía IM. Luego deberá colectarse la orina por un período de 6 horas y determinar su contenido de hierro. Una excreción de 1 a 1.5 mg (18 a 27 µmol) durante este periodo de 6 horas es sugestivo de una sobrecarga de hierro; valores de más de 1.5 mg (27 µmol) pueden ser considerados como patológicos. La prueba da resultados confiables sólo en casos en los que la función renal es normal.

Prueba de Infusión con DESFERAL^® para sobrecarga de aluminio en pacientes con insuficiencia renal terminal: Es recomendable practicar una prueba de infusión con DESFERAL^® en pacientes con niveles séricos de aluminio que exceden 60 ng/ml, asociados con niveles séricos de ferritina por arriba de 100 ng/ml. Justo antes de comenzar una sesión de hemodiálisis, se toma una muestra de sangre para determinar el nivel basal de aluminio sérico. Durante los últimos 60 minutos de la sesión de hemodiálisis, se aplica una dosis de 5 mg/kg en forma de infusión IV lenta.

Al iniciar la siguiente sesión de hemodiálisis (es decir, 44 horas después de la mencionada infusión de DESFERAL^®) se toma la segunda muestra de sangre para determinar el nivel sérico de aluminio una vez más. La prueba de DESFERAL^® se considera positiva si un aumento en el aluminio sérico por arriba del nivel basal excede de 150 ng/ml. Sin embargo, una prueba negativa, no excluye de manera absoluta el diagnóstico de sobrecarga de aluminio.

Instrucciones de uso: Cuando se administra por vía parenteral, el fármaco debe ser utilizado como una solución al 10% en agua para inyección, excepto para inyección IM, en la que puede ser necesaria una concentración más elevada; se inyectan 5 ml de agua para inyección en el vial que contiene 500 mg de DESFERAL^® en polvo, y el vial se agita vigorosamente. Sólo deben utilizarse soluciones transparentes e incoloras a ligeramente amarillentas. La solución de DESFERAL^® al 10% puede diluirse más con soluciones empleadas rutinariamente para infusión (NaCI 0.9%, glucosa 5%, solución Ringer, solución Ringer-lactato, soluciones para diálisis peritoneal como dianeal 137 glucosa 2.27%, dianeal PD4 glucosa 2.27% y CAPD/DPCA 2 glucosa al 1.5%).

Para la prueba de infusión con DESFERAL^® y el tratamiento de sobrecarga crónica de aluminio, la solución de DESFERAL^® en 5 ml en el vial es una dosis adecuada (5 mg/kg) para un paciente con 100 kg de peso corporal. De acuerdo con el peso corporal real del paciente, la cantidad apropiada de solución de DESFERAL^® es extraída del vial y agregada a 150 ml de solución salina 0.9% (solución de NaCI).

DESFERAL^® disuelto también puede ser añadido a líquido de diálisis y aplicado intraperitonealmente a los pacientes con CAPD o CCPD.

Instrucciones de uso y manipulación, y eliminación (si procede): Cuando el fármaco se administra por vía parenteral, se debe utilizar preferentemente en forma de solución al 10% en agua para inyectables, salvo en las inyecciones intramusculares en las que puede ser necesaria una mayor concentración. Se inyectan 5 ml de agua para inyectables en el vial de 500 mg de polvo de DESFERAL^® y se agita bien. Sólo se deben emplear soluciones límpidas, incoloras o ligeramente amarillentas. La solución de DESFERAL^® al 10% se puede diluir aún más en soluciones para infusión de uso habitual (NaCI al 0.9%, glucosa al 5 %, solución de Ringer, solución de Ringér-lactato.

Soluciones para diálisis peritoneal como: dianeal 137 glucosa al 2.27%; dianeal PD4 glucosa al 2.27% y CAPD/DPCA 2 glucosa al 1.5%).

Para la prueba de infusión de DESFERAL^® y el tratamiento de la sobrecarga de aluminio crónica, la solución de DESFERAL^® de 5 ml dentro del vial constituye una dosis adecuada (5 mg/kg) para un paciente de 100 kg. Se debe extraer del vial la cantidad adecuada de solución de DESFERAL^® según el peso del paciente y añadir a 150 ml de solución salina al 0.9% (solución de NaCI).

Una vez disuelto, DESFERAL^® se puede añadir también al líquido de diálisis y administrar por vía intraperito neal a pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria o diálisis peritoneal cíclica continua.

El uso de DESFERAL^® en casos de sobrecarga de hierro crónica mediante una bomba de infusión portátil se describe como sigue en la información para el paciente (ver las ilustraciones siguientes):

1. Se aspira con una jeringuilla el agua necesaria para la inyección.
2. Después de limpiar con alcohol el tapón de goma del vial de DESFERAL^®, se inyecta el contenido de la jeringuilla en el vial.
3. Se agita enérgicamente el vial para disolver el fármaco.
4. Se aspira con la jeringuilla el medicamento disuelto.
5. Se fija el tubo de empalme a la jeringuilla y se conecta por el otro extremo con la aguja de tipo mariposa; luego se llena el espacio vacío del tubo con la solución de la jeringuilla.
6. Se coloca la jeringuilla en la bomba de infusión.
7. Para la infusión, la aguja de tipo mariposa se puede clavar por debajo de la piel del abdomen, del brazo, del muslo o de la cadera. Es importante limpiar bien la piel con alcohol antes de introducir firmemente la aguja hasta las alas en la doblez cutánea formada con su mano libre. La punta de la aguja debe moverse libremente cuando se hace oscilar la aguja. Si no se mueve libremente, la punta podría estar demasiado cerca de la piel. Ensaye de nuevo en otro sitio tras limpiar la zona con alcohol.
8. Fije luego la aguja sujetándola con esparadrapo.
9. Los pacientes llevan generalmente la bomba encima, sujeta con cinturón o colgada del hombro. Muchos pacientes estiman que el uso nocturno es el más conveniente.

Incompatibilidades: Solución inyectable de heparina.

No se debe utilizar solución salina isotónica (0.9%) para disolver el principio activo seco, pero se puede emplear para disolver adicionalmente la solución de DESFERAL^® reconstituida en agua para inyectables.