INSUFICIENCIA CARDIACA

La dosis de LANOXIN^® de cada paciente debe ajustarse en forma individual, de acuerdo a la edad, peso corporal magro y función renal. El único objetivo de las dosis sugeridas es que sirvan como una directriz inicial.

Cuando se cambie de una forma de dosificación a otra, debe tomarse en consideración la diferencia existente en cuanto a biodisponibilidad entre la formulación inyectable y las formulaciones orales de LANOXIN^®. Por ejemplo, si los pacientes cambian de una formulación oral a la intravenosa, la dosificación debe reducirse en aproximadamente 33 %.

Monitoreo: Las concentraciones séricas de LANOXIN^® pueden expresarse en Unidades Convencionales de ng/ml o Unidades del SI en nmol/. Para realizar la conversión de ng/ml a nmol/l, se multiplican los ng/ml por 1.28. La concentración sérica de digoxina puede determinarse a través de radioinmunoanálisis. Las muestras de sangre deben tomarse 6 horas, o más, después de la administración de la última dosis de LANOXIN^®.

No existen directrices rígidas con respecto a los límites de las concentraciones séricas consideradas como las más eficaces. Diversos análisis post hoc, realizados en pacientes con insuficiencia cardiaca en la prueba del Grupo de Investigación Digitálica, sugieren acerca de que la concentración sérica mínima óptima de digoxina podría ser de 0.5 ng/mL (0.64 nanomoles/L) a 1.0 ng/mL (1.28 nanomoles/L).

La toxicidad de LANOXIN^® se asocia, con mayor frecuencia, a concentraciones séricas de digoxina superiores a 2 ng/mL. Sin embargo, es posible que se produzca toxicidad a menores concentraciones séricas de digoxina. Para determinar si los síntomas de un paciente se deben a LANOXIN^®, tanto el estado clínico, junto con el nivel sérico de potasio, como la función tiroidea, son factores importantes (véase Sobredosis).

Otros glucósidos, entre los que se incluyen metabolitos de la digoxina, pueden interferir con los análisis disponibles, y es preciso estar siempre consciente de los valores que no parecen corresponder con el estado clínico del paciente.

Dilución de LANOXIN^® inyectable: LANOXIN^® inyectable puede administrarse sin previa dilución, o diluida en un volumen cuatro veces mayor o más, de diluyente. El empleo de un volumen de diluyente menor (al antes indicado) puede ocasionar la precipitación de la digoxina.

Se sabe que LANOXIN^® inyectable, consistente en 250 microgramos por ml, al diluirse en una proporción de 1 a 250 (o sea, una ampolleta de 2 ml, con 500 microgramos, agregada a 500 ml de solución para infusión), es compatible con las siguientes soluciones para infusión y es estable por un período de hasta 48 horas, a temperatura ambiente (20 a 25 °C).

     Infusión Intravenosa de Cloruro de Sodio, B.P., al 0.9 % p/v
     Infusión Intravenosa de Cloruro de Sodio (al 0.18 % p/v) y Glucosa (al 4 % p/v), B.P.
     Infusión Intravenosa de Glucosa, B.P., al 5 % p/v.

La dilución debe llevarse a cabo, ya sea bajo condiciones asépticas estrictas, o inmediatamente antes de usarse. Debe desecharse cualquier solución no utilizada.

Poblaciones:

Adultos y niños mayores de 10 años de edad

Impregnación Parenteral

NOTA: Para administrarse en pacientes que no hayan recibido glucósidos cardiacos durante las dos semanas precedentes.

La dosis total de impregnación de LANOXIN^® para administración parenteral es de 500 a 1000 microgramos (0.5 a 1.0 mg), la cual depende de la edad, masa corporal magra y función renal.

La dosis total de impregnación debe administrarse en dosis divididas, administrando aproximadamente la mitad de la dosis total como la inicial, y fracciones adicionales de la dosis total a intervalos de 4 a 8 horas. Se deberá practicar una evaluación de la respuesta clínica antes de proporcionar cada dosis adicional. Cada dosis debe administrarse por infusión intravenosa (véase la sección anterior Dilución de LANOXIN^® inyectable) durante el transcurso de 10 a 20 minutos.

Dosis de Mantenimiento: La dosis de mantenimiento debe basarse en el porcentaje de los almacenes corporales máximos perdidos cada día a través de la eliminación. La siguiente fórmula ha tenido un amplio uso clínico.

Dosis de mantenimiento = Almacenes corporales máximos x  % de pérdida diaria
                                                                                          100
Donde:  
Almacenes corporales máximos = dosis de impregnación
Pérdida diaria (en %) = 14 + depuración de creatinina (C_cr)/5

C_cr representa la depuración de creatinina corregida a 70 kg de peso corporal ó 1.73 m² de área de superficie corporal. Si sólo se dispone de concentraciones séricas de creatinina (S_cr), puede estimarse una C_cr (corregida a 70 kg de peso corporal) en el ser humano como sigue:         

C_cr = (140 – edad) 
       S_cr (en mg/100 ml)

Nota: Cuando los valores séricos de creatinina se obtienen en micromoles/l, éstos pueden convertirse a mg/100 ml (mg %) como sigue:

                          S_cr (micromoles/l) x 113.12
S_cr(mg/100 ml)  =               10,000

                      =  S_cr (micromoles/l)
                                 88.4
Donde 113.12 es el peso molecular de la creatinina.

En las mujeres, este resultado debe multiplicarse por 0.85.
Nota: Estas fórmulas no pueden emplearse para determinar la depuración de creatinina en niños.

En la práctica, esto significará que la mayoría de los pacientes que padezcan insuficiencia cardiaca se mantendrá bajo tratamiento con 125 a 250 microgramos (0.125 a 0.25 mg) de LANOXIN^® al día; sin embargo, en aquellos que exhiban una mayor sensibilidad a los efectos adversos de LANOXIN^®,  puede ser suficiente una dosis de 62.5 microgramos (0.0625 mg) diarios, o menos. A la inversa, algunos pacientes podrían requerir una dosis más alta.

Neonatos, lactantes y niños de hasta 10 años de edad  (si no se han administrado glucósidos cardiacos durante las dos semanas precedentes).

Si se han administrado glucósidos cardiacos durante las dos semanas anteriores a la terapia con digoxina, debe suponerse que las óptimas dosis de impregnación de digoxina serán menores que las recomendadas más adelante. En los recién nacidos, particularmente en los lactantes prematuros, la depuración renal de LANOXIN^® se encuentra disminuida, por lo que deben realizarse reducciones adecuadas de la dosis sobre las instrucciones generales de dosificación.

Después del período neonatal inmediato, generalmente los niños requieren dosis proporcionalmente más altas que los adultos, en base al peso corporal o al área de superficie corporal, como se indica más adelante. Los niños mayores de 10 años de edad requieren dosis de adultos, en proporción con su peso corporal.

Dosis de Impregnación Parenteral

La dosis de impregnación intravenosa de los grupos indicados anteriormente debe administrarse de acuerdo con el siguiente programa.

La dosis de impregnación debe administrarse en dosis divididas, administrando aproximadamente la mitad de la dosis total como la inicial, y fracciones adicionales de la dosis total a intervalos de 4 a 8 horas, con una evaluación de la respuesta clínica antes de proporcionar cada dosis adicional. Cada dosis debe administrarse por infusión intravenosa (véase la sección anterior Dilución de LANOXIN^® inyectable) a lo largo de 10 a 20 minutos.

Mantenimiento: La dosis de mantenimiento debe administrarse de acuerdo con el siguiente esquema:

Neonatos prematuros:
     Dosis diaria = 20 % de dosis de impregnación de 24 horas (i.v. u oral).
Neonatos a término y niños de hasta 10 años de edad:
         Dosis diaria = 25 % de dosis de impregnación de 24 horas (i.v. u oral).

Estos programas de dosificación tienen el propósito de actuar como directrices, asimismo, es necesario realizar cuidadosamente una observación y una Monitoreo clínicas de los niveles séricos de LANOXIN^® (véase la sección anterior Monitoreo), como base para llevar a cabo ajustes de dosificación en estos grupos de pacientes pediátricos.

Personas de Edad Avanzada: La tendencia al deterioro de la función renal y la reducción de la masa corporal magra en las personas de edad avanzada, ejercen influencia sobre la farmacocinética de LANOXIN^®, de tal forma que pueden producirse muy fácilmente niveles altos de digoxina en el suero, así como toxicidad asociada, a menos que se administren dosis de LANOXIN^® inferiores a las utilizadas en los sujetos que no pertenecen al grupo de edad avanzada. Los niveles séricos de digoxina deben determinarse regularmente, asimismo, debe evitarse la aparición de hipopotasemia.

Recomendaciones de Dosificación en Grupos de Pacientes Específicos

Poblaciones de Pacientes

Neonatos, lactantes y niños de hasta 10 años de edad
Durante el período neonatal, hay una disminución en la depuración renal de digoxina, por lo que es necesario realizar ajustes apropiados en la dosificación. En particular, esta situación se encuentra marcada en los lactantes prematuros, puesto que la depuración renal refleja la maduración de la función renal. Se ha encontrado que la depuración de la digoxina es de 65.6 ± 30 ml/min/1.73m² a los 3 meses, comparada con sólo 32 ± 7 ml/min/1.73m² a 1 semana. Después del período neonatal inmediato, generalmente los niños requieren dosis proporcionalmente mayores que los adultos, en base al peso corporal y al área de superficie corporal.

Insuficiencia Renal
En los pacientes con deterioro de la función renal hay una prolongación de la vida media terminal de eliminación de la digoxina, asimismo, en los pacientes con anuria puede ser del orden de 100 horas [190].

Administración: LANOXIN^® inyectable puede administrarse sin previa dilución, o diluido con un volumen del cuádruple, o más, de diluyente. El empleo de un volumen de diluyente menor al cuádruple puede ocasionar la precipitación de LANOXIN^®.

Se sabe que LANOXIN^® inyectable, consistente en 250 microgramos por mL, al diluirse en una proporción de 1 a 250 (o sea, una ampolleta de 2 mL, con 500 microgramos, agregada a 500 mL de solución para infusión), es compatible con las siguientes soluciones para infusión y es estable por un período de hasta 48 horas, a temperatura ambiente (20 a 25 °C).

      Infusión Intravenosa de Cloruro de Sodio, B.P., al 0.9 % p/v
      Infusión Intravenosa de Cloruro de Sodio (al 0.18 % p/v) y Glucosa (al 4 % p/v), B.P.
      Infusión Intravenosa de Glucosa, B.P., al 5 % p/v.

La dilución debe llevarse a cabo, ya sea bajo condiciones asépticas estrictas, o inmediatamente antes de usarse. Debe desecharse cualquier solución no utilizada. Ver Precauciones Generales