OcultarFicha de identificación Nombre * Género - Ninguno -femeninomasculino Fecha de nacimiento * Fecha Formato: 12/10/2018 Estado civil - Ninguno -SolteroCasadoViudoDivorciadoUnión libre Ocupación Religión Escolaridad - Ninguno -AnalfabetaPrimariaSecundariaPreparatoriaLicenciaturaMaestríaDoctorado Código postal Estado - Ninguno -AguascalientesBaja California NorteBaja California SurCampecheChiapasChihuahuaCoahuilaColimaCiudad de MéxicoDurangoEstado de MéxicoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMichoacánMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruz de Ignacio de la LlaveYucatánZacatecas Municipio Colonia Domicilio Seguro de gastos médicos - Ninguno -SiNo Nombre de la aseguradora OcultarAntecedentes Gineco-obstétricos Inicio de vida sexual - Ninguno -10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940 Método de planificación familiar - Ninguno -PreservativoDIUAnticonceptivos oralesAnticoncepción parenteral mensualAnticoncepción parenteral bimensualParcheImplanteMétodo del ritmo Relaciones sexuales de alto riesgo - Ninguno -SiNo Menarca - Ninguno -8910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940 Telarca - Ninguno -8910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940 Pubarca - Ninguno -8910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940 Gestaciones - Ninguno -01234567891011121314151617181920 Partos - Ninguno -01234567891011121314151617181920 Cesáreas - Ninguno -01234567891011121314151617181920 Abortos - Ninguno -01234567891011121314151617181920 OcultarOtros antecedentes Antecedentes Heredo-Familiares Antecedentes Personales Patológicos Otros Incluye cualquier otro dato que considere relevante para la historia clínica (APNP, Exploración por aparatos y sistemas, etc.) Estudios de laboratorio y gabinete Pestañas verticales Guardar
