EPAMIN SP

General: Las cápsulas y la solución inyectable de fenitoína son formuladas con la sal sódica de fenitoína. La forma libre de ácido de fenitoína es utilizada en la suspensión de fenitoína y en las tabletas de fenitoína. Debido a que hay un incremento aproximado de 8% en el contenido del medicamento en la forma libre de ácido a la sal sódica, la dosis deberá ajustarse y un monitoreo en los niveles en suero será necesario al cambiar de un producto formulado libre de ácido a un producto formulado con sal sódica y viceversa.

La determinación de los niveles séricos de fenitoína puede ser necesaria para alcanzar óptimos ajustes en la dosis.

El control óptimo sin signos clínicos de toxicidad ocurre casi siempre cuando los niveles séricos se encuentran entre 10 y 20 mcg/ml.

La fenitoína parenteral puede ser administrada en bolo intravenoso lento o bien mediante infusión intravenosa.

Administración en bolo: Debe de administrarse lentamente, sin exceder de 50 mg por minuto en adultos, dentro de una vena grande a través de una aguja grande o catéter intravenoso. Cada inyección de fenitoína intravenosa debe de ser precedida por un bolo de solución salina y seguida por administración de solución salina estéril a través de la misma aguja o catéter IV para evitar irritación venosa debido a la alcalinidad de la solución.

Administración por infusión: Esta debe ser diluida en 50 a 100 ml de solución salina normal, sin exceder una concentración final de 10 mg/ml. Debe administrarse inmediatamente después de su preparación y completada al menos una hora después (la mezcla  no debe de ser refrigerada). Debe de utilizarse un filtro en línea (0.22 a 0.50 micrones). Cada inyección de fenitoína intravenosa debe de ser precedida por la administración de un bolo de solución salina y seguida por administración de solución salina estéril a través de la misma aguja o catéter para evitar la irritación venosa debido a  la alcalinidad de la solución.

El producto para administración parenteral, debe ser inspeccionado visualmente para valorar la presencia de micropartículas o decoloraciones antes de su administración. Tanto la fenitoína como la mezcla se pueden utilizar  mientras permanezca sin nebulosidad y precipitados.

La mezcla diluida de infusión (fenitoína mas solución salina normal) no debe ser refrigerada. Si la fenitoína parenteral sin diluir se refrigera o congela, se puede formar un precipitado; esto debe disolverse después de que la solución se coloque a temperatura ambiente, en el caso de que el producto todavía sea adecuado para uso. Una coloración amarillenta puede desarrollarse, sin embargo, esto no reduce la potencia del efecto de la solución.

En adultos, la dosis no debe de exceder de 50 mg/minuto y de 1 a 3 mg/kg/min en neonatos y niños. Existe un margen de seguridad relativamente reducido entre la dosis tóxica y el efecto terapéutico completo.

En aquellas ocasiones que se necesite la administración intramuscular (como en pacientes comatosos en post operatorio),  se debe administrar una dosis suficiente por vía intramuscular para mantener los niveles séricos dentro del rango terapéutico. Cuando se regresa a la dosis oral después haber utilizado la vía intramuscular, debe ajustarse la dosis oral para compensar la lenta y continua absorción intramuscular para evitar síntomas tóxicos. Para evitar acumulación medicamentosa debido a la absorción de los depósitos musculares, se recomienda que para la primera semana de haber regresado al tratamiento con fenitoína oral, la dosis debe reducirse a la mitad de la dosis original (un tercio de la dosis intramuscular).

Status epilepticus: En el adulto, la dosis intravenosa inicial es de 10 a 15 mg/kg y debe administrarse lentamente sin exceder de 50 mg/minuto (requiriendo de aproximadamente 20 minutos en un adulto de 70 kg de peso). La dosis de inicio, debe ser seguida de una dosis de mantenimiento de 100 mg en forma oral o intravenosa cada 6 a 8 horas.

La absorción de fenitoína en los neonatos y niños puede ser incierta después de su administración oral. Una dosis de inicio de 15 a 20 mg/kg de fenitoína intravenosa usualmente produce concentraciones en el suero con un rango terapéutico aceptable (10 a 20 mcg/ml). El medicamento debe ser administrado lentamente y no exceder de 1 a 3 mg/kg/min.

En el manejo del status epilpeticus, es recomendable efectuar medición de los niveles de fenitoína en suero para establecer posteriormente la dosis de mantenimiento, así como una vigilancia continua de la presión arterial y electrocardiograma. Debe vigilarse al paciente por la posible presencia de signos de depresión respiratoria.

Algunos otros medicamentos concomitantes pueden ser necesarios para un rápido control de las crisis como son las benzodiazepinas como el diazepam o barbitúricos de acción corta en forma intravenosa, debido  a la lenta administración requerida de fenitoína.

En caso de no ser controladas las crisis se deben considerar otros anticonvulsivantes, barbitúricos intravenosos, anestesia general u otros manejos apropiados.

La administración intramuscular no debe ser utilizada en el status epiléptico ya que para alcanzar sus niveles pico requieren de aproximadamente 24 horas (ver Precauciones generales).

Neurocirugía: La dosis profiláctica es de 100 a 200 mg (2 a 4 ml) intramuscular, con intervalos de 4 horas, mientras dure la cirugía y continuar durante el periodo postoperatorio. Cuando sea necesaria la administración intramuscular en pacientes con dosis  previamente estables por vía oral, es necesario efectuar ajustes compensatorios en la dosis para mantener niveles séricos terapéuticos. Cuando se utiliza la administración intramuscular, el medicamento deberá administrarse por inyección intramuscular profunda. Es necesario que  la dosis intramuscular sea 50%  mayor que la requerida por vía oral para mantener estos niveles. Cuando el paciente se reintegre a la administración oral, la dosis debe reducirse al 50% de la original por vía oral durante una semana, para prevenir niveles en suero excesivos, debido a la liberación sostenida a partir del tejido intramuscular.

Si el paciente requiere más de una semana de administración de fenitoína IM, deben evaluarse vías alternas de administración, por ejemplo a través de una sonda gástrica. Para periodos menores de una semana, el paciente al que se le administró vía IM debe recibir la mitad de la dosis original durante el mismo periodo de tiempo en el que se empleó la vía intramuscular. La medición de los niveles séricos podría ser  de utilidad para evitar una caída en rangos de dosis subterapéuticos. La determinación de los niveles séricos es especialmente útil cuando se sospeche la posibilidad de interacciones.

Arritmia cardiaca: De 3.5 a 5 mg/kg de peso corporal repetido en una ocasión si es necesario. Usualmente la dosis diaria total de 700 a 1,000 mg es suficiente. Si no existe una reacción benéfica a los niveles en plasma de 20 mg/ml niveles más elevados, no serán efectivos. La administración lenta de 30 a 50 mg/min es preferible.