EPREX

Como cualquier medicamento administrado parenteralmente, la solución debe de ser revisada antes de aplicarse para detectar cualquier partícula o cambios de coloración de esta. No se agite, al agitarse se puede desnaturalizar la glucoproteína, volviéndose inactiva.

Las jeringas y viales de EPREX^®, de unidosis, no contienen conservadores. No rehusar el vial ni la jeringa, deséchese la porción no empleada.

Los viales y multidosis de EPREX^® contienen conservadores después de la primera dosis y entre cada dosis manténgase a 2 u 8°C (36 a 46°F). después de 30 días de abierto deséchese la parte no usada.

Vía intravenosa: EPREX^® debe administrarse en al menos de 1 a 5 minutos dependiendo de la dosis total. Una inyección lenta puede ser preferible en pacientes que reaccionan al tratamiento con síntomas pseudogripales.

Los pacientes en hemodiálisis pueden recibir un bolo intravenoso durante la diálisis administrado en un puerto venoso de la línea de diálisis. Alternativamente, al terminar la sesión de hemodiálisis puede administrarse vía la zona de inyección de la fístula, seguida de 10 ml de solución salina isotónica para limpiar la fístula y para asegurar la administración satisfactoria del producto a la circulación. EPREX^® no debe administrarse por infusión intravenosa o mezclado con otros medicamentos.

Vía subcutánea: El volumen máximo por sitio de inyección debe ser de 1 ml. En caso de volúmenes mayores, debe utilizarse más de un sitio de aplicación. Las inyecciones pueden administrarse en los miembros o en la pared abdominal anterior.

Insuficiencia renal crónica: En pacientes con insuficiencia renal crónica en los que el acceso intravenoso está rutinariamente disponible (pacientes en hemodiálisis), se prefiere la administración por vía intravenosa. En donde el acceso no está realmente disponible (pacientes sin diálisis y pacientes con diálisis peritoneal), EPREX^® puede administrarse subcutáneamente.

La concentración de hemoglobina alcanzada debe ser entre 10 a 12 g/dl (6.2 a 7.4 mmol/lt.) en adultos y 9.5 a 11 g/dl (5.9 a 6.8 mmol/lt.) en niños.

En pacientes con insuficiencia renal crónica la concentración de mantenimiento de hemoglobina no deberá exceder el límite superior de la concentración de hemoglobina.

Los niveles de hierro deberán determinarse en todos los pacientes antes y durante el tratamiento, y en caso necesario administrar suplementos de hierro. Antes de iniciar la terapia con EPREX^® deben excluirse otras causas de anemia (tales como deficiencia de vitamina B₁₂ o folatos). Deben investigarse tempranamente las causas de ausencia de respuesta a la terapia con EPREX^®. Estas incluyen: deficiencias de hierro, folatos o vitamina B₁₂, intoxicación por aluminio, infecciones intercaladas, episodios inflamatorios o traumáticos, pérdida de sangre oculta, hemólisis y fibrosis de médula ósea de cualquier origen.

Cuando se cambia la vía de administración, debe utilizarse la misma dosis inicial y después titularse para mantener el nivel de hemoglobina.

En la fase de corrección, la dosis de EPREX^® debe incrementarse si la hemoglobina no aumenta en al menos 1 g/dl por mes.

Generalmente no se observa un aumento clínicamente significativo en los niveles de hemoglobina en menos de 2 semanas y en algunos pacientes puede requerir hasta 6 a 10 semanas.

Una vez alcanzada la concentración de hemoglobina deseada, debe disminuirse a 25 UI/kg/dosis con el fin de evitar exceder el rango deseado. La dosis debe reducirse cuando la hemoglobina alcanza 12 g/dl.

Las reducciones de dosis pueden realizarse por omisión de una de las dosis semanales o por disminución de la cantidad en cada dosis.

Paciente adulto en hemodiálisis: En pacientes donde el acceso a la vía intravenosa está realmente disponible, es preferible la administración por vía intravenosa.

El tratamiento se divide en dos etapas:

• Fase de corrección: 50 UI/kg 3 veces por semana. Cuando sea necesario, los ajustes de dosis deben realizarse con incrementos de 25 UI/kg 3 veces por semana en intervalos de al menos 4 semanas hasta alcanzar la concentración deseada de hemoglobina (entre 10 y 12 g/dl [6.2 a 7.5 mmol/lt.]).
• Fase de mantenimiento: Ajuste la dosis para mantener los valores de hemoglobina en el valor deseado: Hb entre 10 y 12 g/dl (6.2 a 7.5 mmol/lt.). La dosis de mantenimiento debe individualizarse para cada paciente con insuficiencia renal crónica. La dosis semanal recomendada es de 75 y 300 UI/kg.

Los datos disponibles sugieren que pacientes con hemoglobina basal < 6 g/dl o < 3.7 mmol/lt. pueden requerir dosis de mantenimiento más alta que los pacientes con hemoglobina basal > 8 g/dl o > 5 mmol/lt.

Paciente pediátrico en hemodiálisis:

El tratamieto se divide en dos etapas:

• Fase de corrección: 50 UI/kg 3 veces por semana por vía intravenosa. Cuando sea necesario, los ajustes de dosis deben realizarse con incrementos de 25 UI/kg 3 veces por semana en intervalos de al menos 4 semanas hasta lograr la concentración deseada de hemoglobina (entre 9.5 y 11 g/dl [5.9 a 6.8 mmol/lt.]).
• Fase de mantenimiento: Ajuste la dosis para mantener valores de hemoglobina en el nivel deseado: Hb entre 9.5 a 11 g/dl (5.9 a 6.8 mmol/lt.). Generalmente, los niños por debajo de 30 kg requieren dosis de mantenimiento mayores que los niños mayores de 30 kg y adultos. Por ejemplo, en estudios clínicos después de 6 meses de tratamiento se observaron las siguientes dosis de mantenimiento:

Peso (kg)	Dosis (UI/kg) 3 veces por semana
	Media	Dosis usuales de mantenimiento
< 10	100	75 - 150
10 - 30	75	60 - 150
> 30	33	30 - 100

Los datos disponibles sugieren que pacientes con hemodiálisis inicial muy baja (hemoglobina < 6.8 g/dl [4.2 mmol/lt.]) pueden requerir dosis de mantenimiento mayores que los pacientes con hemoglobina inicial más alta (hemoglobina > 6.8 g/dl [4.2 mmol/lt.]).

Paciente adulto en diálisis peritoneal: En pacientes en los que el acceso intravenoso realmente no está disponible, EPREX^® puede administrarse por vía subcutánea.

El tratamiento se divide en dos etapas:

• Fase de corrección: 50 UI/kg dos veces por semana. Cuando sea necesario, los ajustes de dosis deben realizarse con incrementos de 25 UI/kg 2 veces por semana por dosis en intervalos de al menos 4 semanas hasta alcanzar la concentración deseada de hemoglobina (10 y 12 g/dl [6.2 a 7.5 mmol/lt.]).
• Fase de mantenimiento: La dosis común para mantener los niveles deseados de hemoglobina (10 y 12 g/dl [6.2 a 7.5 mmol/lt.]) es de 25 a 50 UI/kg 2 veces por semana en dos inyecciones iguales.

Paciente pediátrico en diálisis peritoneal:

El tratamiento se divide en dos etapas:

• Fase de corrección: 50 UI/kg 3 veces por semana por vía intravenosa o subcutánea. Cuando sean necesarios los ajustes de dosis deben realizarse con incrementos de 25 UI/kg 3 veces por semana en intervalos de al menos 4 semanas hasta lograr la concentración deseada de hemoglobina (entre 9.5 y 11 g/dl [5.90 a 6.83 mmol/lt.]).
• Fase de mantenimiento: Generalmente, los niños < 30 kg requieren dosis de mantenimiento mayores que los niños > 30 kg y adultos. Por ejemplo, la Tabla 1 muestra la dosis de mantenimiento observadas en estudios clínicos después de 6 meses de tratamiento. Los datos disponibles sugieren que pacientes con hemoglobina inicial muy baja (hemoglobina < 6.8 g/dl [4.2 mmol/lt.]) pueden requerir dosis de mantenimiento mayores que los pacientes con hemoglobina inicial más alta (hemoglobina > 6.8 g/dl [4.2 mmol/lt.]).

Paciente adulto en prediálisis (pacientes adultos con insuficiencia renal terminal): En pacientes con insuficiencia renal que no están en diálisis aún, donde el acceso intravenoso no esté realmente disponible EPREX^® puede administrarse subcutáneamente.

El tratamiento se divide en dos etapas:

• Fase de corrección: 50 UI/kg tres veces por semana. Cuando sea necesario, los ajustes de dosis deben realizarse con incrementos de 25 UI/kg tres veces por semana en intervalos de al menos 4 semanas hasta lograr la concentración deseada de hemoglobina (10 a 12 g/dl [6.2 a 7.5 mmol/lt.]).
• Fase de mantenimiento: La dosis usual de mantenimiento para conservar el nivel deseado de hemoglobina es de 17 a 33 UI/kg 3 veces por semana, la dosis máxima no debe exceder 200 UI/kg tres veces por semana.

Pacientes con cáncer (pacientes adultos): EPREX^® debe administrarse por vía subcutánea. La concentración objetivo de hemoglobina debe ser superior a 12 g/dl (7.5 mmol/lt.).

La terapia con EPREX^® debe continuarse hasta un mes después de terminada la quimioterapia. Sin embargo, la necesidad para continuar la terapia con EPREX^® debe ser re-evaluada periódicamente.

La dosis inicial para el tratamiento de la anemia es de 150 UI/kg 3 veces por semana. Alternativamente, EPREX^® puede administrarse en una dosis inicial de 40,000 UI subcutáneamente una vez semanalmente.

Si después de 4 semanas de tratamiento a la dosis inicial, el incremento de hemoglobina es de al menos 1 g/dl (0.6 mmol/lt.) o la cuenta de reticulocitos es ≥ 40,000 células/µl por encima del valor inicial), la dosis debe mantenerse sin cambio. Si después de 4 semanas de tratamiento a la dosis inicial, la hemoglobina no se ha incrementado ≥ 1 g/dl (0.6 mmol/lt.) y la cuenta de reticulocitos no se ha incrementado en ≥ 40,000 células/µl por encima del valor inicial, en ausencia de transfusión sanguínea de celulas rojas, la dosis debe incrementarse a 300 UI/kg 3 veces por semana o 60,000 UI semanalmente.

Si después de 4 semanas de terapia adicional con 300 UI/kg 3 veces por semana o 60,000 UI semanalmente, la concentración de hemoglobina a incrementado de ≥ 1 g/dl (≥ 0.6 mmol/lt.) o la cuenta de reticulocitos se ha incrementado ≥ 40,000 celulas/µl por encima del valor inicial, la dosis debe permanecer sin cambio.

Si después de 4 semanas de terapia adicional con 300 UI/kg 3 veces por semana o 60,000 UI/semana, la hemoglobina se ha incrementado de < 1 g/dl (0.6 mmol/lt.) y la cuenta de reticulocitos es < 40,000 celulas/µl por encima del valor inicial, la respuesta es improbable y debe descontinuarse el tratamiento.

Debe evitarse la elevación de los niveles de hemoglobina por encima de 1 g/dl (0.6 mmol/lt.) por dos semanas o 2 g/dl (1.25 mmol/lt.) por mes o niveles de hemoglobina > 13 g/dl (> 8.1 mmol/lt.). Si el nivel de hemoglobina se eleva por más de 1 g/dl (0.6 mmol/lt.) por dos semanas o 2 g/dl (1.25 mmol/lt.) por mes o se acercan a 12 g/dl (7.4 mmol/lt.) se recomienda reducir la dosis en 25 a 50% dependiendo de la dosis de elevación de la hemoglobina. Si el nivel de hemoglobina excede de 13 g/dl (8.1 mmol/lt.), deberá suspenderse la terapia hasta que disminuya a 12 g/dl (7.4 mmol/lt.) y reiniciarse posteriormente con una dosis 25% inferior a la dosis anterior.

Pacientes pediátricos con cáncer: Se ha publicado en la literatura el uso en pacientes pediátricos con cáncer entre 6 a 18 años quienes fueron tratados con 25 a 300 UI/kg de EPREX^® por vía subcutánea o intravenosa, 3 a 7 veces por semana que resultan en un incremento de la hemoglobina y una disminución en los requerimientos de transición.

Pacientes con VIH tratados con zidovudina: Se recomienda que antes de iniciar el tratamiento con EPREX^®, se determine el nivel de eritropoyetina sérica endógena antes de la transfusión. La información disponible sugiere que es poco probable que los pacientes con niveles de eritropoyetina sérica endógena > 500 mUI/ml respondan al tratamiento con EPREX^®.

Fase de corrección: 100 UI/kg 3 veces por semana por vía subcutánea o por vía intravenosa por 8 semanas. Si la respuesta no es satisfactoria (por ejemplo requerimientos de transfusión reducidos o incremento de hemoglobina) después de 8 semanas de tratamiento, puede aumentarse la dosis de EPREX^®. Los incrementos de dosis deben hacerse en incrementos de 50 a 100 UI/kg 3 veces por semana en intervalos de al menos 4 semanas. Si el paciente no responde satisfactoriamente a dosis de 300 UI/kg 3 veces por semana es poco probable que responda con dosis mayores.

Fase de mantenimiento: Una vez alcanzada la respuesta deseada, debe valorarse la dosis a fin de mantener el hematócrito entre 30 a 35%, basado en factores como variaciones en la dosis de zidovudina y la presencia de infecciones intercaladas o episodios inflamatorios. Si el hematócrito excede 40%, deberá suspenderse la dosis hasta que el hematócrito descienda a 36%. Cuando se reinicia el tratamiento, debe reducirse la dosis en 25% y valorada para mantener el hematócrito recomendado.

Pacientes pediátricos con VIH tratados con zidovudina: Se ha publicado en la literatura el uso de epoetina alfa en pacientes pediátricos de 8 meses a 17 años con VIH tratados con zidovudina y dosis de epoetina alfa de 50 a 400 UI/kg, por vía subcutánea e intravenosa, 2 ó 3 veces por semana. Observándose un aumento en los niveles de hemoglobina, cuenta de reticulocitos y una disminución o eliminación de las transfusiones sanguíneas.

Pacientes adultos quirúrgicos en programa de pre-donación autóloga de sangre: EPREX^® debe administrarse después de cada procedimiento de donación.

Deben evaluarse las reservas de hierro en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento con EPREX^®. Si se encontrara deficiencia de hierro, deberá corregirse antes de incluirlo en un programa de donación autóloga de sangre. En pacientes anémicos, debe investigarse la causa antes de iniciar el tratamiento con EPREX^®.

Todos los pacientes tratados con EPREX^® deben recibir un adecuado suplemento de hierro (por ejemplo, 200 mg de hierro por vía oral diariamente) durante el tratamiento. Con el fin de aumentar las reservas de hierro antes de iniciar el tratamiento con EPREX^®, se deben administrar suplementos de hierro tan pronto como sea posible, incluso varias semanas antes de iniciar la predonación autóloga.

Los pacientes con anemia moderada (hematócrito de 33 a 39% y/o hemoglobina de 10 a 13 g/dl [6.2 a 8.1 mmol/lt.]) que requieren una predonación de sangre (≥ 4 unidades), deben ser tratados con EPREX^® a dosis de 600 UI/kg 2 veces por semana durante 3 semanas previas a la cirugía. El tratamiento debe darse únicamente cuando la cirugía requiere un volumen grande de sangre (4 o más unidades en mujeres, o 5 o más unidades en hombres) y los procedimientos de almacenamiento no están disponibles o son insuficientes.

En los pacientes que requieren menor estimulación de la eritropoyesis, una dosis de 150 a 300 UI/kg administrada 2 veces por semana ha mostrado aumentar la predonación autóloga y disminuir la declinación subsecuente del hematócrito. El manejo de sangre en el periodo preoperatorio debe siempre hacerse conforme a las buenas prácticas de manejo de sangre.

Paciente adulto prequirúrgico (sin programa de pre-donación autóloga de sangre): Debe utilizarse la vía subcutánea. Todos los pacientes deben recibir un reemplazo adecuado de hierro (por lo menos 200 mg de hierro oral diariamente), el cual debe iniciarse al principio y continuarse durante todo el tratamiento con EPREX^®. El esquema de dosis recomendado es de 600 UI/kg/semana durante 3 semanas (días -21,-14 y -7) antes del día de la cirugía y en el día de la cirugía. En casos en que por necesidad médica sea necesario adelantar la cirugía a menos de tres semanas, el esquema de dosis recomendado es de 300 UI/kg por 10 días consecutivos, previos a la cirugía, el día de la cirugía y 4 días después de la cirugía.

Al llevar a cabo una valoración hematológica durante el periodo preoperatorio, si la hemoglobina alcanza un nivel de 15 g/dl o más elevado, debe suspenderse el tratamiento y no administrar más dosis de EPREX^®.

Vía de administración: Intravenosa o subcutánea.