NEUROPATÍA DIABÉTICA

Manía: La incidencia de eventos derivados del tratamiento se determinó con base en datos combinados de dos estudios clínicos controlados con placebo de tres semanas de tabletas de valproato semisódico de liberación prolongada en el tratamiento de episodios maniacos asociados con trastorno bipolar.

La Tabla 1 resume esos eventos adversos reportados en pacientes de esos estudios donde la tasa de incidencia en el grupo tratado con tabletas de valproato semisódico de liberación prolongada fue mayor de 5% y mayor que la incidencia con placebo.

Los siguientes eventos adversos fueron reportados > 1% pero no > 5% del valproato semisódico en liberación prolongada:

• Generales: dolor dorsal, síndrome gripal, infecciones en general, infección micótica.
• Cardiovascular: hipertensión.
• Digestivo: constipación, boca seca y flatulencia.
• Hematológico: equimosis.
• Metabolismo: edema periférico.
• Musculoesquelético: eialgia.
• Nervioso: marcha anormal, hipertonía, temblor.
• Respiratorio: rinitis.
• Piel: prurito, rash.
• Mucosas: conjuntivitis.
• Urogenital: infección del tracto urinario y vaginitis.

Epilepsia:

Crisis convulsivas parciales complejas (CPC): Con base en un estudio contralado con placebo de tratamiento complementario para crisis parciales complejas, el valproato semisódico generalmente fue bien tolerado con la mayoría de los eventos adversos clasificados como de severidad leve a moderada. La intolerancia fue el motivo principal de suspensión en los pacientes tratados con valproato semisódico (6%), en comparación con 1% de los pacientes tratados con placebo.

La Tabla 2 enumera los eventos adversos derivados del tratamiento reportados por ≥ 5% de los pacientes tratados con valproato semisódico y para los cuales la incidencia fue mayor que en el grupo placebo, en el estudio controlado con placebo de tratamiento complementario de crisis convulsivas parciales complejas. Debido a que los pacientes también fueron tratados con otros fármacos antiepilépticos, en la mayoría de los casos no es posible determinar si los siguientes eventos adversos pueden atribuirse al valproato semisódico solo o a la combinación de valproato semisódico y otros fármacos antiepilépticos.

La Tabla 3 enumera los eventos adversos derivados del tratamiento reportados por ≥ 5% de los pacientes en el grupo de dosis alta de valproato semisódico y para los cuales la incidencia fue mayor que en el grupo de dosis baja, en un estudio controlado de monoterapia con valproato semisódico para crisis parciales complejas. Debido a que durante la primera parte del estudio se estaba ajustando otro fármaco antiepiléptico para suspenderlo, en muchos casos no es posible determinar si los siguientes eventos adversos pueden atribuirse a valproato semisódico solo, o a la combinación de valproato semisódico y otros fármacos antiepilépticos.

¹ Cefalea fue el único evento adverso que se presentó en ≥ 5% de los pacientes en el grupo de dosis alta y con una incidencia igual o mayor en el grupo de dosis baja.

Los siguientes eventos adversos fueron reportados por más de 1% pero menos de 5% de los 358 pacientes tratados con valproato semisódico en los estudios controlados de crisis convulsivas parciales complejas:

• Organismo en general: dorsalgia, dolor precordial, malestar.
• Aparato cardiovascular: taquicardia, hipertensión, palpitación.
• Aparato digestivo: aumento del apetito, flatulencia, hematemesis, eructo, pancreatitis, absceso periodontal.
• Sangre y sistema linfático: petequias.
• Trastornos metabólicos y alimenticios: ALT elevada, AST elevada.
• Sistema musculoesquelético: mialgia, espasmos, artralgia, calambres en piernas, miastenia.
• Sistema nervioso: ansiedad confusión, trastorno del habla, marcha anormal, parestesia, hipertonía, descoordinación, sueños anormales, trastorno de la personalidad.
• Aparato respiratorio: sinusitis, aumento de tos, neumonía, epistaxis.
• Piel y tejidos blandos: erupción cutánea, prurito, piel seca.
• Sentidos especiales: disgeusia, visión anormal, trastorno del oído, sordera, otitis media.
• Aparato urogenital: incontinencia urinaria, vaginitis, dismenorrea, amenorrea, frecuencia urinaria.

Profilaxis de la migraña: Con base en los resultados de un estudio clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, valproato semisódico de liberación prolongada fue bien tolerado en el tratamiento profiláctico de la migraña. De los 122 pacientes expuestos a valproato semisódico de liberación prolongada en el estudio controlado con placebo, 8% suspendió el tratamiento debido a eventos adversos, en comparación con 9% de los 115 pacientes tratados con placebo.

La Tabla 4 incluye esos eventos adversos reportados en pacientes del estudio clínico controlado con placebo en el que la tasa de incidencia en el grupo tratado con valproato semisódico de liberación prolongada fue mayor de 5% y mayor que la de los pacientes tratados con placebo.

¹ Los siguientes eventos adversos se presentaron en más de 5% de los pacientes tratados con EPIVAL ER y con una mayor incidencia para placebo que para EPIVAL ER: astenia y síndrome de influenza.

Los siguientes eventos adversos adicionales fueron reportados por más de 1% pero no más de 5% de los pacientes tratados con valproato semisódico de liberación prolongada y con una mayor incidencia que placebo en el estudio controlado con placebo para profilaxis de migraña:

• Organismo en general: lesión accidental, infección viral.
• Aparato digestivo: aumento del apetito, trastorno dental.
• Trastornos metabólicos y alimenticios: edema, aumento de peso.
• Sistema nervioso: marcha anormal, mareo, hipertonía, insomnio, nerviosismo, temblor, vértigo.
• Aparato respiratorio: faringitis, rinitis.
• Piel y tejidos blandos: erupción cutánea.
• Sentidos especiales: acúfenos.

Otras poblaciones de pacientes: Los siguientes eventos adversos no enumerados anteriormente fueron reportados por más de 1% de los pacientes tratados con valproato semisódico con capa entérica y con una mayor incidencia que placebo en estudios controlados con placebo de epilepsia o episodios maniacos asociados con el trastorno bipolar:

• Organismo en general: escalofríos y fiebre, aumento del nivel del fármaco, cefalea, malestar, dolor de cuello, rigidez cervical.
• Aparato cardiovascular: arritmia, hipertensión, hipotensión, palpitación, hipotensión postural.
• Aparato digestivo: anorexia, disfagia, eructo, incontinencia fecal, gastroenteritis, glositis, hemorragia gingival, hematemesis, ulceraciones bucales, absceso periodontal.
• Sangre y sistema linfático: anemia, mayor tiempo de sangrado, leucopenia, petequia.
• Trastornos metabólicos y alimenticios: hipoproteinemia, aumento de AST, aumento de ALT, pérdida de peso.
• Sistema musculoesquelético: artralgia, artrosis, espasmos.
• Sistema nervioso: agitación, amnesia, ataxia, reacción catatónica, depresión, diplopia, disartria, inestabilidad emocional, alucinaciones, hipoquinesia, falta de coordinación, nistagmos, psicosis, aumento de reflejos, trastorno del sueño, discinesia tardía.
• Aparato respiratorio: bronquitis, hipo, neumonía.
• Piel y tejidos blandos: lupus eritematoso discoide, piel seca, eritema nodoso, furunculosis, erupción maculopapulosa, seborrea, sudoración, erupción cutánea.
• Sentidos especiales: ambliopía, conjuntivitis, sordera, sequedad de ojos, trastorno ocular, dolor ocular, fotofobia, disgeusia.
• Aparato urogenital: cistitis, dismenorrea, disuria, trastorno menstrual, incontinencia urinaria, vaginitis.

A continuación se enumeran por sistema y aparato del organismo los eventos adversos que se han reportado con todas las formas farmacéuticas de valproato de estudios de epilepsia, reportes espontáneos y otras fuentes.

Ya que el valproato semisódico normalmente se usa con otros fármacos antiepilépticos en el tratamiento de epilepsia, en la mayoría de los casos no es posible determinar si las siguientes reacciones adversas pueden atribuirse al valproato semisódico solo o a la combinación de fármacos.

Gastrointestinales: Los efectos reportados más comúnmente en el inicio del tratamiento son náusea, vómito e indigestión. Estos efectos generalmente son transitorios y rara vez es necesario suspender el tratamiento. Se han reportado diarrea, cólicos y estreñimiento. También se ha reportado anorexia con cierta pérdida de peso y aumento de apetito con aumento de peso. En algunos pacientes, muchos de ellos con trastornos gastrointestinales funcionales o anatómicos (incluyendo ileosteomía o colostomía) con disminución del tiempo de tránsito GI, se ha reportado la presencia de tabletas de valproato semisódico de liberación prolongada en heces.

Efectos en el SNC: Se han observado efectos sedantes en pacientes que reciben valproato solo pero se presentan con más frecuencia en pacientes que reciben tratamiento combinado. La sedación por lo regular disminuye al reducir el otro medicamento antiepiléptico. Se reportaron temblor (puede relacionarse con la dosis), alucinaciones, ataxia, cefalea, nistagmo, diplopia, asterixis, “manchas delante de los ojos”, disartria, mareo, confusión, hipestesia, vértigo, falta de coordinación y parkinsonismo con el uso de valproato. Se han presentado casos contados de coma en pacientes que reciben valproato solo o en combinación con fenobarbital. En contados casos se ha desarrollado encefalopatía con o sin fiebre poco después de la introducción de monoterapia con valproato sin evidencia de disfunción hepática o niveles plasmáticos de valproato inadecuadamente altos. A pesar de que se ha definido una recuperación después de retirar el fármaco, han habido muertes entre los pacientes con encefalopatía hiperamonémica, en particular en pacientes con trastornos subyacentes del ciclo de la urea (ver Trastornos del ciclo de la urea y Precauciones).

Diversos reportes han mencionado demencia reversible y pseudoatrofia reversible en asociación con el tratamiento con valproato.

Dermatológicos: Pérdida de cabello transitoria, erupción cutánea, fotosensibilidad, prurito generalizado, eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson. Se han reportado contados casos de necrólisis epidérmica tóxica incluyendo un caso mortal en un lactante de seis meses de edad que tomaba valproato y otros medicamentos concomitantes. Se reportó otro caso más de necrosis epidérmica tóxica que causó la muerte a un paciente de 35 años con SIDA que tomaba diversos medicamentos concomitantes y con antecedentes de múltiples reacciones cutáneas a fármacos. Se han reportado reacciones cutáneas serias con la administración concomitante de lamotrigina y valproato.

Psiquiátricos: Alteración emocional, depresión, psicosis, agresión, hiperactividad, hostilidad y deterioro de la conducta.

Musculoesqueléticos:

Debilidad: Se han recibido reportes de disminución de masa ósea, derivando posiblemente en osteoporosis y osteopenia, durante el tratamiento a largo plazo con medicamentos anticonvulsivos, incluyendo valproato. Algunos estudios indican que el calcio y vitamina D complementarios pueden ser benéficos para los pacientes que están en tratamiento crónico con valproato.

Hematológicos: Trombocitopenia e inhibición de la fase secundaria de la agregación plaquetaria pueden reflejarse en alteración del tiempo de sangrado, petequias, contusiones, formación de hematomas, epistaxis y hemorragia franca (ver Precauciones - Interacciones medicamentosas).

Linfocitosis relativa, macrocitosis, hipofibrinogenemia, leucopenia, eosinofilia, anemia incluyendo macrocítica con o sin deficiencia de folato, inhibición de médula ósea, pancitopenia, anemia aplásica, agranulocitosis y porfiria aguda intermitente.

Hepáticos: Las elevaciones menores de las transaminasas (por ejemplo, AST y ALT) y LDH son poco frecuente y al parecer se relacionan con la dosis. Ocasionalmente, los resultados de pruebas de laboratorio incluyen aumentos de bilirrubina y cambios anormales en otras pruebas de función hepática. Estos resultados pueden reflejar una hepatotoxicidad potencialmente seria (ver Precauciones).

Endocrinos: Menstruaciones irregulares, amenorrea secundaria, aumento de mamas, galactorrea e hinchazón de las glándulas parótidas. Pruebas de función tiroidea anormales (ver Precauciones). Existen reportes espontáneos poco frecuentes de enfermedad ovárica poliquística. No se ha establecido una relación de causa y efecto.

Pancreáticos: Pancreatitis aguda incluyendo muertes (ver Precauciones).

Metabólicos: Hiperamonemia (ver Precauciones), hiponatremia y secreción inadecuada de la hormona antidiurética (ADH).

Existen reportes poco comunes de síndrome de Fançoni principalmente en niños. Se han reportado disminuciones en las concentraciones de carnitina aunque la relevancia clínica no se conoce.

Se ha presentado hiperglucemia y se relacionó con un la muerte de un paciente con hiperglucemia no cetósica preexistente.

Genitourinarios: Enuresis e infección de vías urinarias.

Sentidos especiales: Se ha reportado pérdida del oído, ya sea reversible o irreversible; sin embargo, no se ha establecido una relación de causa y efecto. También se ha reportado dolor de oído.

Otros: Reacción alérgica, anafilaxia, edema de extremidades, lupus eritematoso, dolor óseo, aumento de tos, neumonía, otitis media, bradicardia, vasculitis cutánea, fiebre e hipotermia.