El ictus es una de las principales causas de muerte, discapacidad física e intelectual en el mundo. La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo vascular modificable con mayor impacto tanto en la prevención primaria como en la prevención de recurrencia del ictus.
Recurrencia de ictus
Uno de los principales problemas que enfrentamos con un paciente que ha sobrevivido a un ictus, es la posibilidad de que vuelva a ocurrir un nuevo episodio vascular, no sólo cerebral, sino también sistémico, como la enfermedad coronaria o la muerte de causa cardiovascular.
La modificación del estilo de vida, el control estricto de la presión arterial (PA), colesterol y glucosa, además del tratamiento antitrombótico o la intervención quirúrgica o endovascular sobre la arteria carótida, cuando sea necesario, ayudará a reducir el riesgo de recurrencia de un ictus.
Qué dice la evidencia
En los últimos 30 años evidencia de ensayos clínicos y metaanálisis indica que en las personas con riesgo de presentar un ictus, este se reduce significativamente cuando la PA disminuye y se mantiene dentro de los niveles recomendados, mediante la utilización de diferentes fármacos antihipertensivos solos o en combinación, la recomendación de tratamiento actual es alcanzar una PA inferior a 140/90 mm Hg.
Se estima que aproximadamente 70% de los pacientes que han sufrido un ictus son hipertensos, pero aún no se ha definido el momento óptimo para iniciar la terapia de reducción de la PA después de sufrir un ictus isquémico.
La PA está elevada en la mayoría de los pacientes en la fase aguda del ictus y desciende espontáneamente de forma habitual. El momento óptimo para comenzar el tratamiento antihipertensivo se desconoce, aunque en general se recomienda evitarlo en la fase inicial de mayor inestabilidad hemodinámica (primeras 24 h especialmente), excepto en situaciones como el uso de tratamiento fibrinolítico o tratamiento endovascular (PA recomendable < 185/110 mm Hg), elevación importante de la PA (PA sistólica ≥ 220 mm Hg y/o PA diastólica ≥ 120 mm Hg) o complicaciones vitales asociadas, en que sea necesario un tratamiento precoz de la elevación de la PA.
Recomendaciones
Las últimas recomendaciones de la AHA/ASA de 2018 para el tratamiento en fase aguda de ictus isquémico, y las sociedades canadienses del 2017 para la prevención secundaria de ictus, mencionan que el tratamiento para reducir la PA debe iniciarse o modificarse antes del alta del hospital (recomendación clase IIa; nivel de evidencia B).
¿Cuál es el fármaco antihipertensivo óptimo en prevención secundaria del ictus? Las recomendaciones de las diferentes guías internacionales sobre HTA varían, no existe una evidencia sustancial para recomendar un fármaco sobre otro, y cualquier fármaco antihipertensivo puede ser adecuado para la prevención del ictus siempre que la PA se reduzca eficazmente.
La AHA/ASA considera como salud cerebral óptima en adultos cuando presentan las siguientes variables:
- Estado no fumador.
- Actividad física adecuada.
- IMC < 25 kg / m2.
- Dieta cardiosaludable de acuerdo a las guías.
- Colesterol plasmático no tratado < 200 mg / dl.
- Glucemia basal < 100 mg / dl.
- PA no tratada < 120 / < 80 mmHg.
Aunque no es fácil, es importante mantener en la edad adulta todos estos parámetros para lograr evitar un primer episodio de ictus.
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