Prevención de infección por COVID-19. Medidas de protección para el personal de salud

En enero de 2020, el agente etiológico responsable de un grupo de casos de neumonía grave en Wuhan, China, fue identificado como un nuevo betacoronavirus, distinto del SARS-CoV y MERS-CoV. Hasta la fecha, no es completamente claro el potencial patogénico ni la dinámica de transmisión del COVID-19. Por esta razón, es indispensable mantener y fortalecer las medidas de bioseguridad y elementos de protección personal para el trabajo con pacientes sospechosos y muestras sospechosas de infección con patógenos respiratorios¹.

Las prioridades en materia de prevención y control de infecciones para prevenir o limitar la transmisión en entornos sanitarios son las siguientes:

1. Clasificación oportuna de pacientes (acorde a la definición operacional de caso vigente en ese momento), el reconocimiento temprano y el control de la fuente de infección (aislando los pacientes con una presunta infección por COVID-19).
2. Aplicar precauciones habituales a todos los pacientes.
3. Aplicar precauciones adicionales provisionales para los casos en los que se sospecha infección por COVID-19.
4. Aplicar controles administrativos.
5. Utilizar controles ambientales y técnicos.

Clasificación oportuna:

El médico debe de conocer la definición operacional de caso vigente, para poder saber si se trata de un caso sospechoso o no. Es importante tener presente que esta definición irá cambiando conforme avance la magnitud de la enfermedad.

Aplicación de precauciones:

Las recomendaciones enfocadas al personal de salud para evitar la infección por COVID-19 derivan del mecanismo de transmisión de este virus, el cual se transmite a través de gotas; por tal motivo, estas recomendaciones serán para:

• Cualquier caso sospechoso o confirmado de COVID-19: se deberán aplicar precauciones estándar + precacuciones de contacto + precauciones de transmisión por gotas.
• Para cualquier caso sospechoso o confirmado de COVID-19 y procedimientos generadores de aerosoles (ejemplo, intubación o aspiración): se deberán aplicar precauciones estándar + precauciones de contacto + precacuciones de transmisión aérea (aerosoles o núcleo de gotas).

Entonces, el personal de salud debe realizar una evaluación de riesgo relacionada a las actividades que desempeñará para determinar qué tipo de equipo de protección personal deberá usar para evitar su infección durante la atención de los pacientes.

Uso de mascarilla

El uso de una mascarilla clínica es una de las medidas profilácticas para limitar la propagación de determinadas enfermedades respiratorias; sin embargo, una mascarilla no proporciona por sí sola suficiente protección y deben tomarse otras precauciones igualmente importantes.

Uso de mascarillas en unidades de salud

Recomendaciones que debe dar el profesional de la salud a las personas que presentan síntomas respiratorios:

• Usar mascarilla en las salas de espera o de priorización, o durante el transporte en el interior del centro.
• Usar mascarilla en los lugares donde se agrupe a los casos sospechosos o confirmados.
• No es necesario llevar mascarilla durante la estancia en una habitación individual, pero sí cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo de papel desechable al toser o estornudar. Desechar el pañuelo correctamente y lavarse las manos inmediatamente después.
• Todos los pacientes deben cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo o con la parte interna del codo al toser o estornudar.

Recomendaciones para el personal de salud:

• Usar mascarilla para entrar en una habitación donde se haya ingresado a casos sospechosos o confirmados de infección por COVID-19 y durante la atención a los casos sospechosos o confirmados.
• Usar mascarilla con filtro de partículas que proporcione al menos la misma protección que la mascarilla N95 certificada por el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) de los Estados Unidos de América, la mascarilla normalizada FFP2 de la Unión Europea u otra equivalente durante los procedimientos que generen aerosoles, como intubación traqueal, ventilación no invasiva, traqueotomía, reanimación cardiopulmonar, ventilación manual previa a la intubación y broncoscopia. Tener presente que las mascarillas de tela (por ejemplo, de gasa o de algodón) no se recomiendan en ninguna circunstancia².
• El personal sanitario deberá seguir las indicaciones para la higiene de manos en los cinco momentos: antes de tocar a un paciente, antes de realizar cualquier procedimiento limpio o aséptico, después de haber estado expuesto a líquidos corporales, después de tocar a un paciente y después de tocar el entorno de un paciente.
  
  • La higiene de manos consiste en lavarse las manos con agua y jabón o con desinfectante de manos a base de alcohol; es mejor lavarse las manos con desinfectante cuando las manos no estén visiblemente sucias; y hay que lavarse las manos con agua y jabón cuando las manos estén visiblemente sucias.
• Deberá protegerse los ojos (con gafas de seguridad) y la cara (con una pantalla facial) para evitar que se contaminen las mucosas.
• También deberá llevar una bata de manga larga limpia y no estéril.
• Deberá utilizar guantes.
• No es necesario que utilice botas, mono y delantal para las tareas rutinarias de cuidados (ver Tabla 1).
• Después de atender al paciente, el personal sanitario deberá quitarse todo el equipo de protección personal, deshacerse de él y lavarse las manos siguiendo las directrices de la higiene de manos. Además, deberá utilizar un nuevo equipo de protección para atender a otro paciente.
• El equipo médico será de uso único y desechable, o de uso individual (por ejemplo, estetoscopios, tensiómetros y termómetros). Si el equipo tiene que utilizarse con varios pacientes, habrá que limpiarlo y desinfectarlo entre cada paciente (por ejemplo, con alcohol etílico de 70%).
• El personal sanitario deberá evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca con las manos (tanto con guantes como sin guantes) si existiese la posibilidad de que se hubiesen contaminado.
• Evitar el movimiento y transporte de pacientes fuera de su habitación o sala a menos que sea necesario por razones médicas. Utilizar equipos de radiología y equipos de diagnóstico especiales portátiles. Si el paciente debe ser transportado, se han de utilizar vías que minimicen la exposición del personal, de los demás pacientes y de los visitantes, y el paciente deberá llevar una mascarilla médica.
• Asegurarse de que el personal sanitario que transporta a pacientes se lava las manos y lleva un equipo de protección personal adecuado, informar al servicio que recibirá al paciente de las posibles precauciones necesarias tan pronto como sea posible, antes de la llegada del paciente.
• Limpiar y desinfectar regularmente las superficies con las que ha estado en contacto el paciente.
• Limitar el número de personal sanitario, familiares y visitantes en contacto con un paciente en el que se sospecha o se ha confirmado una infección.
• Llevar un registro de todas las personas que entran en la habitación del paciente, incluido todo el personal y visitantes.

Precauciones para evitar el contagio por vía aérea en procedimientos que generan aerosoles

El personal sanitario que lleva a cabo procedimientos que generan aerosoles deberá:

• Realizar los procedimientos en una habitación adecuadamente ventilada, es decir, con ventilación natural y un flujo de aire de al menos 160 litros/s por paciente, o en habitaciones de presión negativa, al menos 12 recambios de aire por hora y dirección controlada de flujo de aire al utilizar la ventilación mecánica.
• Utilizar un respirador de protección contra partículas con un nivel de protección mínimo de N95, de FFP2 o similar.
• Utilizar un protector ocular (gafas de seguridad o pantalla facial).
• Llevar guantes y una bata de manga larga limpia y no estéril. Si la bata no es resistente a fluidos, el personal sanitario deberá utilizar un delantal impermeable para los procedimientos que impliquen grandes volúmenes de líquidos que podrían atravesar la bata.
• Reducir el número de personas presentes en la sala al mínimo estrictamente necesario para poder prestar una asistencia y un apoyo sanitarios correctos.

Aplicación de controles administrativos

Algunos de los controles administrativos y de las políticas de prevención y control de la transmisión de las infecciones son: establecer infraestructuras y actividades sostenibles de prevención y control de infecciones; formar a los cuidadores de los pacientes; asegurar el acceso a pruebas de laboratorio rápidas para detectar el agente etiológico; prevenir el hacinamiento; proporcionar áreas de espera especiales a los pacientes sintomáticos; aislar adecuadamente a los pacientes hospitalizados; asegurar el suministro adecuado de equipos de protección personal, y asegurar el cumplimiento de las políticas y procedimientos de prevención y control de infecciones en todas las facetas de la atención de la salud.

Medidas administrativas relacionadas con el personal sanitario

Su finalidad es proporcionar capacitación adecuada al personal sanitario; a fin de que él sepa la importancia de implementar todas las recomendaciones para el cuidado de su salud, y sea capaz de transmitir mensajes veraces y oportunos a los usuarios.

Implementación de controles ambientales y técnicos

Se refieren a la infraestructura básica de la institución de salud, así como la limpieza y desinfección adecuada de áreas³.

 

Tabla 1. Uso de equipo de protección personal (PPE) según nivel de atención.

Tipo de atención	Higiene de manos	Bata	Mascarilla médica	Respirador N95	Gafas	Guantes
Triage	X		X
Toma de muestra para el diagnóstico de laboratorio	X	X		X	X	X
Caso sospechoso o confirmado que requiere admisión al establecimiento de salud y SIN PGA	X	X	X		X	X
Caso sospechoso o confirmado que requiere admisión al establecimiento de salud y PGA	X	X		X	X	X

*PGA: procedimientos generadores de aerosoles.

Tabla 2. Descripciones técnicas y especificaciones de equipos de protección personal (EPP) en el contexto del COVID-19.

Artículo	Descripción y especificación técnica
Soluciones de base de alcohol	Botellas de 100 ml & 500 ml Soluciones para frotación/fricción de manos con soluciones de isopropanol al 75% de o etanol al 80%
Delantal sin mangas o pechera	Hechas de poliéster con revestimiento de PVC o 100% PVC o 100% caucho. Impermeable. Peso base mínimo: 250 g/m2. Correa para el cuello ajustable (reutilizable). Tamaño de la cubierta: 70-90 cm (ancho) X 120-150 cm (alto), o tamaño estándar para adultos.
Bolsas para desecho hospitalario	Bolsa de eliminación para residuos de riesgo biológico, 30x50cm, con impresión “Riesgo Biológico”, polipropileno autolavable. 50 o 70 micras de espesor.
Bolsa mortuoria	Hecha con forzado lineal, con cremallera en forma de U y 2 tiradores de cremallera con tirantes. Tamaño adulto 250x120cm. Especificaciones de la bolsa protectora: 6 asas. Impermeable, LLDPE, LDPE, EVA, PEVA reforzados linealmente (evite el PVC), espesor mínimo de 400 micras. Debería ser capaz de contener 100-125 kilos (200-250 lb.). No debe contener cloruros. Las bolsas para cadáveres no deben ser cancerígenas para la salud de los trabajadores funerarios cuando se usan para cremaciones. Para la manipulación segura de la bolsa para cadáveres por el equipo de entierro, esta debe tener al menos 6 asas incluidas en sellado al calor: asegura una resistencia y seguridad superiores, Proporcionar una contención completa de los patógenos transmitidos por la sangre. Punto de fisuración de 25-32 grados bajo cero. Vida útil: mínimo 10 años. La bolsa y las alas deben ser de color blanco.
Desinfectante para superficies (solución de hipoclorito de 0.05% (limpieza regular) o 0.5% (desinfección de salpicaduras)	NaDCC, gránulos, 1 kg, 65 a 70% + cuchara de dosificación
Toalla desechable para secado de mano (papel o tejido)	Rollo de 50 a 100m
Protector facial	Hecho de plástico transparente y proporciona una buena visibilidad tanto para el usuario como para el paciente, banda ajustable para sujetar firmemente alrededor de la cabeza y ajustarse cómodamente contra la frente, antiempañante (preferible), que cubra completamente los lados y la longitud de la cara, puede ser reutilizable (hecho de material robusto que se pueda limpiar y desinfectar) o desechable. Directiva de la UE estándar 86/686/CEE, EN 166/2002, ANSI/ISEA Z87.1-2010, o equivalente
Guantes, no estériles	Guantes de examen, de nitrilo, sin polvo, no estéril. La longitud del manguito alcanza preferentemente a la mitad del antebrazo (por ejemplo, una longitud total mínima de 280 mm). Diferentes tamaños. Directiva estándar de la UE 93/42/CEE Clase I, EN 455, Directiva estándar de la UE 89/686/CEE Categoría III, EN 374ANSI/ISEA 105-2011, ASTM D6319-10 o equivalente
Guantes, estériles	Guantes quirúrgicos, de nitrilo, sin polvo, uso único. Los guantes deben tener puños largos, llegando muy por encima de la muñeca, idealmente a la mitad del antebrazo. Directiva estándar de la UE 93/42/EEC Clase I, EN 455, ANSI/ISEA 105- 2011, ASTM 6319-10 o equivalente
Gafas	Con buen sello contra la piel de la cara, marco de PVC flexible para encajar fácilmente con todos los contornos de la cara con presión uniforme, hermético en los ojos y las áreas circundantes, Ajustable para los usuarios con anteojos graduados, lente de plástico transparente con tratamientos antiempañante y a los arañazos, banda ajustable para asegurar firmemente que no se desajuste durante la actividad clínica, ventilación indirecta para evitar el empañamiento, puede ser reutilizable (siempre que existan disposiciones apropiadas para la descontaminación) o desechable. Directiva estándar de la UE 86/686/CEE, EN 166/2002, ANSI/ISEA Z87.1-2010, o equivalente
Batas	De uso único, resistente a fluidos, desechable, longitud hasta la mitad de la pantorrilla para cubrir la parte superior de las botas, preferiblemente colores claros para detectar mejor la posible contaminación, bucles de pulgar/dedo o puño elástico para anclar las mangas en su lugar.   Opción 1: resistente a la penetración de fluidos: EN 13795 de alto rendimiento, o AAMI PB70 nivel 3 o superior, o equivalente. Opción 2: patógenos transmitidos por la sangre resistente a la penetración: AAMI PB70 nivel 4 rendimiento, o (EN 14126-B) y protección parcial del cuerpo (EN 13034 o EN 14605), o equivalente.
Jabón líquido para higiene de manos	Jabón líquido
Mascarilla médica	Mascarilla médica/quirúrgica, con alta resistencia a los fluidos, buena transpirabilidad, caras internas y externas deben estar claramente identificadas, diseño estructurado que no se colapse contra la boca (por ejemplo, pato, en forma de copa). EN 14683 Rendimiento IIR tipo ASTM F2100 nivel 2 o nivel 3 o equivalente; Resistencia a fluidos a una presión mínima de 120 mmHg basada en ASTM F1862-07, ISO 22609 o equivalente Transpirabilidad: MIL-M-36945C, EN 14683 anexo C, o equivalente Eficiencia de filtración: ASTM F2101, EN14683 anexo B, o equivalente
Respirador (N95 / PPF2)	Respirador “N95” según US NIOSH, o “FFP2” según EN 149N95. Buena transpirabilidad con diseño que no colapsa contra la boca (por ejemplo, pato, en forma de copa)
Recipientes para punzocortantes	Contenedor resistente a perforaciones para la recolección y eliminación de materiales punzocortante usados, tales como jeringas y agujas, capacidad de 5L, para alrededor 100 jeringas. Cajas marcadas de forma destacada. Especificación de rendimiento de la OMS E10/IC.1OMS/UNICEF estándar E10/IC.2 o equivalente

 

Recomendaciones generales para trabajar con materiales potencialmente infecciosos

Todo el personal del laboratorio debe usar equipo de protección personal (EPP) apropiado que incluya guantes desechables, mascarilla quirúrgica (tapabocas), bata antifluidos y protección para los ojos al momento de manipular muestras potencialmente infecciosas.

En el momento de tomar una muestra respiratoria de un paciente sospechoso en Unidad de Cuidados Intensivos, se debe considerar el uso de mascarilla N95.

Cualquier procedimiento con el potencial de generar aerosoles de partículas finas debe realizarse en una cabina de seguridad biológica (BSC) de clase II. Deben usarse dispositivos de contención física apropiados (por ejemplo, cubetas de seguridad de centrífuga y rotores sellados) para la centrifugación. Idealmente, los rotores para centrifuga deberían cargarse y descargarse dentro de una BSC. Cualquier procedimiento dentro del laboratorio, que genere aerosoles y que se realice fuera de una BSC (o limpieza ante derrames de muestras altamente sospechosas, por ejemplo), debe realizarse utilizando mascarilla N95.

Después de procesar las muestras, descontamine las superficies de trabajo y el equipo utilizado con los desinfectantes apropiados. Para esto, utilizar cualquier desinfectante hospitalario debidamente registrado.

Conclusión

El personal de salud de todos los niveles de atención es propenso a adquirir una infección por COVID-19, a la fecha no existe vacuna capaz de prevenir la infección ni tratamiento curativo; por lo tanto, la aplicación de medidas específicas y el uso adecuado de equipo de protección personal, son las únicas herramientas capaces de brindar protección al personal de salud y disminuir el riesgo de infección. El conocimiento de los protocolos de detección y atención del paciente con COVID-19 es vital para la seguridad del personal de salud involucrado en su atención. De igual manera, el suministro de insumos y políticas administrativas institucionales son parte indispensable del proceso. Y no olvidar que personal de salud no solo involucra médicos y personal de enfermería; sino todas aquellas personas que realicen funciones dentro de una institución de salud.

Fuentes:

1. Organización Panamericana de la Salud. Directrices provisionales de bioseguridad de laboratorio para el manejo y transporte de muestras asociadas al nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV). Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&slug=directrices-provisionales-de-bioseguridad-de-laboratorio-para-el-manejo-y-transporte-de-muestras-asociadas-al-nuevo-coronavirus-20191-2019-ncov&Itemid=270&lang=es

2. Organización Panamericana de la Salud. Consejos sobre la utilización de mascarillas en el entorno comunitario, en la atención domiciliaria y en centros de salud en el contexto del brote de nuevo coronavirus. Disponible en:

 https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&alias=51721-consejos-sobre-la-utilizacion-de-mascarillas-en-el-entorno-comunitario-en-la-atencion-domiciliaria-y-en-centros-de-salud-en-el-contexto-del-brote-de-nuevo-coronavirus-2019-ncov&category_slug=materiales-cientificos-tecnicos-7992&Itemid=270&lang=es

3. Organización Mundial de la Salud. Prevención y control de infecciones durante la atención sanitaria de casos en los que se sospecha una infección por el nuevo coronavirus. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&alias=51729-prevencion-y-control-de-infecciones-durante-la-atencion-sanitaria-de-casos-en-los-que-se-sospecha-una-infeccion-por-el-nuevo-coronavirus-ncov&category_slug=materiales-cientificos-tecnicos-7992&Itemid=270&lang=es