INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

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Especialidad: 
Cardiovascular
COMPRIMIDOS
Tratamiento de la angina de pecho y la insuficiencia cardiaca
SERVIER
Forma Farmacéutica y Formulación: 

Comprimido.
Fórmula:
Cada comprimido recubierto con película contiene:

Carvedilol             6.250 mg          6.250 mg         12.500 mg        25.500 mg
Ivabradina             5.000 mg          7.500 mg           5.000 mg          5.000 mg
Equivalente a        5.390 mg          8.085 mg           5.390 mg          5.390 mg
de clorhidrato de ivabradina        
Excipiente cbp      1 comprimido 1 comprimido 1 comprimido 1 comprimido 

Excipientes: 
Lactosa monohidratada, celulosa microcristalina, maltodextrina, almidón de maíz pregelatinizado, croscarmelosa sódica, sílice coloidal anhidro, estearato de magnesio, glicerol, hipromelosa, dióxido de titanio E171, óxido de hierro amarillo E1724, macrogol 6000 y agua purificada.
 

Indicaciones Terapéuticas: 

APSUM® está indicado como terapia de sustitución en pacientes adultos con ritmo sinusal normal ya controlado con ivabradina y carvedilol tomados concomitantemente al mismo nivel de dosis para:

  • el tratamiento sintomático de la angina de pecho crónica estable en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias.
  • el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica (clase II-IV de la NYHA) con disfunción sistólica.
Contraindicaciones: 
  • Hipersensibilidad al principio activo o a algún beta-bloqueador o a alguno de los excipientes;
  • Insuficiencia hepática grave;
  • Insuficiencia cardíaca aguda o inestable/descompensada;
  • Angina inestable;
  • Angina de Prinzmetal;
  • Bloqueo A-V de 2º o 3° grado;
  • Enfermedad del nodo sinusal (incluido el bloqueo del nódulo sino-auricular);
  • Bradicardia sintomática o grave (< 50 latidos por minuto);
  • Infarto agudo de miocardio;
  • Shock cardiogénico;
  • Dependencia del marcapasos (frecuencia cardíaca impuesta exclusivamente por el marcapasos);
  • Enfermedad vascular periférica grave (ej. fenómeno de Raynaud); 
  • Hipotensión grave (presión arterial sistólica <90 mmHg, presión arterial diastólica <50 mmHg);
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica asociada con obstrucción bronquial; 
  • Historia de broncoespasmo o asma;
  • Acidosis metabólica;
  • Feocromocitoma no tratado;
  • Combinación con verapamilo o diltiazem que son inhibidores moderados del CYP3A4 con propiedades reductoras de la frecuencia cardíaca (ver Interacciones medicamentosas y de otro género);
  • Combinación con inhibidores potentes del citocromo P450 3A4 tales como antifúngicos azólicos (ketoconazol, itraconazol), antibióticos macrólidos (claritromicina, eritromicina por vía oral, josamicina, telitromicina), inhibidores de la proteasa del VIH (nelfinavir, ritonavir) y nefazodona (ver Interacciones medicamentosas y de otro género y Farmacocinética y farmacodinamia);
  • Embarazo, lactancia y mujeres en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos apropiados (ver Restricciones de uso durante el embarazo y la  lactancia).
Reacciones secundarias y adversas: 

Resumen del perfil de seguridad
Para el carvedilol, la frecuencia de las reacciones adversas no es dosis-dependiente, con excepción de mareo, anomalías de la visión y bradicardia.
Para la ivabradina, las reacciones adversas más frecuentes, fenómenos luminosos (fosfenos) y bradicardia, son dosis dependiente y están relacionadas con el efecto farmacológico del medicamento.
 
Tabla de reacciones adversas
Las siguientes reacciones adversas han sido notificadas durante el tratamiento con carvedilol e ivabradina, administrados por separado, y clasificadas según la convención MedDRA de órganos del sistema y frecuencia: 
Muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1,000 a <1/100); raras (≥1/10,000 a <1/1,000); muy raras (<1/10,000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles):

Clasificación de órganos del sistema MedDRA

Efectos adversos

Frecuencia

Carvedilol

Ivabradina

Infecciones e infestaciones

Bronquitis

Frecuente

-

Neumonía

Frecuente

-

Infección del tracto respiratorio superior

Frecuente

-

Infección del tracto urinario

Frecuente

-

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Anemia

Frecuente

-

Eosinofilia

-

Poco frecuente

Trombocitopenia

Rara

-

Leucopenia

Muy rara

-

Trastornos del sistema inmunológico

Reacciones alérgicas (hipersensibilidad)

Muy rara

-

Trastornos del metabolismo y de la nutrición

Hipercolesterolemia

Frecuente

-

Empeoramiento del control de la glucosa en sangre (hiperglucemia o hipoglucemia) en pacientes con diabetes pre-existente

Frecuente

-

Diabetes mellitus

Frecuente

-

Hiperuricemia

-

Poco frecuente

Trastornos psiquiátricos

Depresión, estado de ánimo deprimido

Frecuente

-

Trastorno del sueño, pesadillas

Poco frecuente

-

Confusión

Poco frecuente

-

Trastornos del sistema nervioso

Cefaleas

Muy frecuente

Frecuente

Mareos

Muy frecuente

Frecuente

Síncope

Poco frecuente

Poco frecuente

Presíncope

Poco frecuente

-

Parestesia

Poco frecuente

-

Trastornos oculares

 

 

 

Trastornos oculares

Fenómenos luminosos (fosfenos)

-

Muy frecuente

Alteración visual

Frecuente

Poco frecuente

Irritación ocular

Frecuente

-

Visión borrosa

-

Frecuente

Lagrimeo disminuido

Frecuente

-

Diplopía

-

Poco frecuente

Trastornos del oído y del laberinto

Vértigo

-

Poco frecuente

Trastornos cardíacos

Insuficiencia cardíaca

Muy frecuente

-

Bradicardia

Frecuente

Frecuente

Edema pulmonar

Frecuente

-

Edema (incluyendo edema periférico generalizado, edema dependiente y genital, edema en piernas, hipervolemia y sobrecarga de fluidos)

Frecuente

-

Bloqueo A-V de 1er grado (prolongación del intervalo PQ en el ECG)

-

Frecuente

Extrasístoles ventriculares

-

Frecuente

Fibrilación auricular

-

Frecuente

Angina de pecho

Poco frecuente

-

Palpitaciones

-

Poco frecuente

Extrasístoles supraventriculares

-

Poco frecuente

Bloqueo AV

Poco frecuente

-

Bloqueo A-V de 2º grado

-

Muy rara

Bloqueo A-V de 3er grado

-

Muy rara

Síndrome del nodo sinusal enfermo

-

Muy rara

 

 

 

 

 

 

Trastornos vasculares

 

 

 

 

 

Trastornos vasculares

Hipotensión

Muy frecuente

Poco frecuente (posiblemente relacionado con bradicardia)

Hipotensión postural

Frecuente

-

Alteración de la circulación periférica (extremidades frías, vasculopatía periférica, exacerbación de los síntomas en pacientes con claudicación intermitente o síndrome de Raynaud)

Frecuente

-

 

Presión arterial no controlada

-

Frecuente

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

 

Disnea

Frecuente

Poco frecuente

Asma en pacientes predispuestos

Frecuente

-

Congestión nasal

Rara

-

Sibilancias

Rara

-

Trastornos gastrointestinales

Náuseas

Frecuente

Poco frecuente

Diarrea

Frecuente

Poco frecuente

Dolor abdominal

Frecuente

Poco frecuente*

Vómitos

Frecuente

-

Dispepsia

Frecuente

-

Estreñimiento

Poco frecuente

Poco frecuente

Sequedad de boca

Rara

-

Trastornos de la piel y del tejido

subcutáneo

Reacciones cutáneas (como exantema alérgico, dermatitis, urticaria, prurito

e incremento de la sudoración)

Poco frecuente

-

Reacciones tipo liquen plano, psoriásicas o exantema psoriasiforme (ocurriendo varias semanas e incluso años después del inicio del tratamiento). Pueden empeorar las lesiones existentes.

Poco frecuente

-

Alopecia

Poco frecuente

-

Angioedema

-

Poco frecuente

Erupción cutánea

-

Poco frecuente

Eritema

-

Rara

Prurito

-

Rara

Urticaria

-

Rara

Reacciones cutáneas graves (como eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis tóxica epidérmica)

Muy rara

-

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Dolor en las extremidades

Frecuente

-

Gota

Frecuente

-

Espasmos musculares

-

Poco frecuente

Trastornos renales y urinarios

Insuficiencia renal y anomalías de la función renal en pacientes con enfermedad vascular difusa y/o enfermedad renal subyacente

Frecuente

-

Trastornos de la micción

Frecuente

-

Incontinencia urinaria en mujeres

Muy rara

-

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Astenia, fatiga

Muy frecuente

Poco frecuente

Dolor

Frecuente

-

Malestar (posiblemente relacionado con la bradicardia)

-

Rara

Exploraciones complementarias

Aumento de peso

Frecuente

-

Creatinina elevada en sangre

-

Poco frecuente

Intervalo QT prolongado en el ECG

-

Poco frecuente

Aumento de las transaminasas ALT, AST y GGT

Muy rara

-

Trastornos del aparato reproductor y de la mama

Impotencia, disfunción eréctil

Poco frecuente

-

* Frecuencia de los acontecimientos adversos detectados por notificación espontánea calculada en base a los ensayos clínicos

Descripción de algunas reacciones adversas seleccionadas

Carvedilol
El mareo, el síncope, la cefalea y el debilitamiento son generalmente leves y más frecuentes en el inicio del tratamiento.
La insuficiencia cardíaca es una reacción adversa frecuentemente notificada tanto en pacientes tratados con placebo como con carvedilol (14.5% y 15.4% respectivamente, en pacientes con disfunción ventricular izquierda seguida de infarto agudo de miocardio). 
Se ha observado un deterioro reversible de la función renal en pacientes en tratamiento con carvedilol con insuficiencia cardíaca crónica con presión arterial baja, cardiopatía isquémica y enfermedad vascular difusa y/o enfermedad renal subyacente (ver Precauciones generales). 
Los beta-bloqueadores no selectivos en particular pueden dar como resultado la manifestación de una diabetes mellitus latente, que se agrave una diabetes manifiesta y trastornos en el control de la glucosa. Durante el tratamiento con carvedilol son posibles alteraciones leves del balance de glucosa, aunque no son frecuentes.
Carvedilol puede provocar incontinencia urinaria en mujeres. Este problema se resuelve una vez interrumpido el tratamiento. 

Ivabradina
Se notificaron fenómenos luminosos (fosfenos) en el 14.5% de los pacientes, descritos como un aumento pasajero de la luminosidad en un área limitada del campo visual. Normalmente se desencadenan por variaciones bruscas de la intensidad luminosa. Los fosfenos también pueden ser descritos como un halo, descomposición de la imagen (efectos estroboscópicos o caleidoscópicos), destellos de colores o imágenes múltiples (persistencia retiniana). Los fosfenos empiezan, generalmente, durante los dos primeros meses de tratamiento y después pueden repetirse. Los fosfenos fueron notificados generalmente como de intensidad leve a moderada. Todos los fosfenos remitieron durante o después del tratamiento; de los cuales una mayoría (77.5%) remitió durante el tratamiento. Menos del 1% de los pacientes modificó su rutina diaria o suspendió el tratamiento debido a los fosfenos.
Se notificó bradicardia en el 3.3% de los pacientes, principalmente durante los 2-3 primeros meses de tratamiento. El 0.5% de los pacientes experimentó una bradicardia intensa igual o inferior a 40 lpm.
En el estudio SIGNIFY se observó fibrilación auricular en el 5.3% de los pacientes que recibieron ivabradina en comparación con el 3.8% en el grupo placebo.
En un análisis agregado de todos los ensayos clínicos Fase II/III controlados doble ciego con una duración de al menos 3 meses incluyendo más de 40,000 pacientes, la incidencia de fibrilación auricular fue del 4.86% en los pacientes tratados con ivabradina en comparación al 4.08% en el grupo control, correspondiendo a un hazard ratio de 1.26, 95% CI [1.15-1.39].

Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su administración. Ello permite una supervisión continua de la relación riesgo/beneficio del medicamento. Favor de notificar las sospechas de reacciones adversas presentadas a los correos electrónicos farmacovigilancia@cofepris.gob.mx y farmacovigilancia.mexico@servier.com (ver leyendas de protección).

Presentaciones: 

Caja de cartón con 28 ó 56 comprimidos de 6.25 mg/5 mg, 6.25 mg/7.5 mg, 12.5 mg/5 mg o 25 mg/5 mg en envase de burbuja e instructivo anexo.
Puede que no estén comercializadas todas las presentaciones.

Dosis y vía de administración: 

Posología 
La dosis recomendada de APSUM® es un comprimido dos veces al día, uno por la mañana y otro por la noche. 
APSUM® sólo debe utilizarse en pacientes controlados con dosis estables de los componentes individuales dados simultáneamente cuando el carvedilol y la ivabradina están en la dosis óptima.
No se recomienda la combinación de una dosis fija para el inicio del tratamiento. 
Si se requiere un cambio de posología, se debe realizar un reajuste de los componentes individuales, asegurando que el paciente mantenga una dosis óptima de carvedilol e ivabradina. Se recomienda que la decisión de reajustar el tratamiento se tome disponiendo de mediciones consecutivas de la frecuencia cardíaca, electrocardiograma o monitorización ambulatoria durante 24 horas. 
Si, durante el tratamiento, la frecuencia cardíaca disminuye por debajo de 50 latidos por minuto (lpm) en reposo o el paciente presenta síntomas relacionados con la bradicardia, tales como mareos, fatiga o hipotensión, la dosis de los componentes individuales carvedilol e ivabradina se reducirá, asegurando que el paciente se mantiene con una dosis óptima de carvedilol e ivabradina. Tras la reducción de la dosis, la frecuencia cardíaca debe ser monitorizada (ver Precauciones generales). 
El tratamiento se suspenderá si la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de 50 lpm o persisten los síntomas de bradicardia a pesar de la reducción de la dosis.

Insuficiencia renal
Los pacientes con insuficiencia renal y un aclaramiento de creatinina mayor de 15 ml/min y PAS >100 mmHg no precisan ningún ajuste posológico (ver Farmacocinética y farmacodinamia).
No existen datos en pacientes con un aclaramiento de creatinina menor de 15 ml/min. APSUM® debe utilizarse con precaución en pacientes con un aclaramiento de creatinina menor de 15 ml/min.
Se recomienda una monitorización de la función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y PAS <100 mmHg.

Insuficiencia hepática
Puede ser necesario un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada. Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia hepática moderada (ver Interacciones medicamentosas y de otro género y Farmacocinética y farmacodinamia).
APSUM® está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver Interacciones medicamentosas y de otro género y Farmacocinética y farmacodinamia).

Pacientes de edad avanzada
APSUM® puede ser administrado con precaución en pacientes de edad avanzada (ver Farmacocinética y farmacodinamia). 

Población pediátrica
No se ha establecido la seguridad y eficacia de APSUM® en niños y adolescentes. No existen datos disponibles con APSUM®. Los datos actualmente disponibles con ivabradina están descritos en la Farmacocinética y farmacodinamia.

Forma de administración 
Vía oral.
Los comprimidos de APSUM® se deben tomar dos veces al día durante la comida (ver Farmacocinética y farmacodinamia).

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