DIABETES MELLITUS TIPO 2

General: Al iniciar el tratamiento para diabetes tipo 2, debe de enfatizarse la dieta como forma primaria de tratamiento. Una restricción calórica y pérdida de peso son esenciales en los pacientes diabéticos obesos. Un manejo dietético adecuado solo, puede ser efectivo para controlar la glucosa en sangre y los síntomas de la hiperglucemia. La importancia de la actividad física regular también debe de señalarse, y los factores de riesgo cardiovascular deben de ser identificados y corregidos tomando las posibles medidas.

Algunos pacientes fallan en la respuesta inicial (falla primaria), o gradualmente pierden la respuesta a las sulfonilureas (falla secundaria), incluyendo a la clorpropamida. Alternativamente, la clorpropamida puede ser efectiva en algunos pacientes  que no han respondido o han dejado de responder a otras sulfonilureas.

Al considerar el uso de clorpropamida en pacientes asintomáticos, se debe reconocer que el control de la glucosa en sangre en la diabetes tipo 2 no se ha establecido definitivamente como efectivo para la prevención de  las complicaciones cardiovasculares o neurológicas de la diabetes a largo plazo.

Régimen de dosificación: No existen dosificaciones fijas ni de clorpropamida ni de otro agente hipoglucemiante oral, en el régimen terapéutico de la diabetes tipo 2. Deberán efectuarse mediciones periódicas de la glucosa en sangre para determinar la dosis mínima efectiva para cada paciente en particular. Esta práctica también servirá para detectar tanto las fallas primarias (disminución inadecuada de la glucemia con las dosis máximas recomendadas del medicamento), así como las fallas secundarias (pérdida de un control adecuado de la glucemia por disminución de la respuesta después de un periodo inicial de efectividad).

La determinación de los niveles de hemoglobina glucosilada puede ser de valor para vigilar la respuesta del paciente al tratamiento.

En aquellos pacientes habitualmente bien controlados con dieta y que presentan un descontrol transitorio, la administración de clorpropamida  por periodos breves puede restaurar el control.

La dosis diaria de clorpropamida se administra generalmente en una sola toma con el desayuno. En los casos ocasionales en que se presente intolerancia gástrica, puede remediarse al dividir la dosis diaria. La dosis de impregnación no es necesaria ni debe utilizarse.

Tratamiento inicial: El tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 de edad madura, con diabetes ligera o moderada y estable se debe iniciar con 250 mg diarios.

No es necesario un periodo de transición cuando los pacientes que reciben otros agentes hipoglucemiantes se transfieren a clorpropamida. En tales circunstancias solamente se suspende el hipoglucemiante y se inicia con clorpropamida. Al prescribir la clorpropamida debe tomarse en consideración su mayor potencia.

La gran mayoría de los enfermos con diabetes tipo 2 estable del adulto de intensidad ligera o moderada y que están recibiendo insulina, pueden ser transferidos directamente al medicamento oral descontinuando la insulina de manera brusca. En los pacientes que requieren más de 40 unidades diarias de insulina, el tratamiento con clorpropamida puede iniciarse con una reducción de 50% en la dosis de insulina durante los primeros días, seguido de reducciones posteriores de acuerdo con la respuesta observada.

Durante el periodo de supresión de la insulina, el paciente deberá verificar su nivel de glucosa cuando menos tres veces al día. Si los exámenes resultan anormales, el médico deberá ser avisado de inmediato. En algunos casos puede ser aconsejable la hospitalización del diabético durante este lapso de transición.

Los niveles circulantes de clorpropamida se estabilizan generalmente entre 5o. y 7o. día después de haberse iniciado el tratamiento. Con objeto de obtener un control óptimo, los ajustes subsecuentes en la dosis deberán hacerse por incremento o reducción de cantidades no mayores de 50 a 125 mg y con intervalos de 3 a 5 días. Los ajustes más frecuentes son poco aconsejables.

Terapia de mantenimiento: La mayoría de los enfermos con diabetes tipo 2 estable del adulto moderada o severa, se controlan con aproximadamente 250 mg diarios. Muchos investigadores han encontrado que algunos pacientes con diabetes ligera se controlan bien con una dosis de 100 a 125 mg diarios o menos. Un buen número de enfermos con diabetes más severa pueden necesitar hasta 500 mg diarios para alcanzar un control adecuado. Los pacientes que no respondan completamente a 500 mg diarios, por lo general no responderán a dosis mayores. Deberán evitarse dosis de mantenimiento mayores de 750 mg diarios.

Terapia concurrente con biguanidas:

Dosis de clorpropamida/metformina: La dosis de clorpropamida debe mantenerse o incrementarse hasta los 500 mg. Si el control es aun inadecuado, puede añadirse 0.5 g de metformín dos veces al día, con aumentos posteriores de 0.5 a 1.0 g cada una a dos semanas, hasta alcanzar un máximo de 3 g diarios.

Si se obtiene un control adecuado sin la presencia de efectos colaterales, se deberá iniciar una reducción lenta en la dosis tanto de clorpropamida como de metformina (reduciendo solamente uno de los medicamentos en cada ocasión), con el objeto de mantener el control con la menor cantidad posible de medicamento.

Dosis de clorpropamida/fenformina: La dosis de clorpropamida deberá ser mantenida o incrementada hasta 500 mg/día. Si el control es aun inadecuado, se podrá añadir fenformina de acuerdo con las recomendaciones posológicas que aparecen en el documento local del producto con fenformina. En ningún caso la dosis diaria de fenformina deberá exceder los 100 mg.

Si se obtiene un control satisfactorio sin efectos colaterales, deberá iniciarse una reducción lenta tanto de clorpropamida como de fenformina (reduciendo solamente uno de los medicamentos en cada ocasión), con objeto de mantener el control con la menor cantidad posible de medicamento.

Diabetes insípida:En el tratamiento de diabetes insípida, las dosis diarias fluctúan en el rango de 100 a 500 mg para niños mayores y adultos. Es deseable empezar la terapia en el rango más bajo e ir ajustando gradualmente la dosis como se indica, debido al riesgo de desarrollar hipoglucemia en estos individuos. Los pacientes y particularmente las personas que cuidan a los niños que son pacientes, deben de ser instruidos sobre la posibilidad y tratamiento de las reacciones hipoglucémicas. En dichas circunstancias, la terapia de clorpropamida debe de descontinuarse rápidamente y contactar al doctor del paciente.

El médico debe de estar constantemente enterado de la posible ocurrencia de reacciones hipoglucémicas en tales individuos, particularmente cuando alguna enfermedad sin relación, u otras causas reduzcan la ingesta de alimentos. Debe de sustituirse este tratamiento con terapia antidiurética, cuando en dichos casos, deba de descontinuarse temporalmente la clorpropamida.

Uso en ancianos y pacientes de alto riesgo: En los pacientes ancianos, debilitados, desnutridos, con ingesta calórica irregular, o con insuficiencia renal o hepática las dosis de inicio y de mantenimiento deben ser conservadoras con la finalidad de evitar reacciones hipoglucémicas (ver Precauciones generales). Debido a que los pacientes diabéticos geriátricos parecen ser más sensibles a los efectos hipoglucemiantes de las sulfonilureas, la dosis inicial en este grupo deberá ser menor a la indicada (generalmente entre 100 y 125 mg diarios).

Uso en niños: No se ha establecido la seguridad y eficacia de su uso en los niños.